Ústavní stížnost
16. 08. 2019

Ústavní stížnost: centra specializované péče a přístrojová komise

V další části ústavní stížnosti žádají senátoři přezkum pravidel, zapřičiňujících nerovnosti v přístupu k nákladné specializované péči a rozmístění specializovaných center.

O co v této části stížnosti jde?

Jednou z nejnákladnějších součástí veřejného systému zdravotnictví jsou specializovaná centra - onkologická, kardiologická, traumacentra a další. Existují ale obrovské nerovnosti v rozmístění a financování těchto center, jejich síť není tvořena s ohledem na co největší prospěch občanů napříč republikou, ale spíš na základě profesních rivalit a lobbyistických zájmů. Skupina senátorů napadá nedokonalá zákonná pravidla, která tento stav umožňují.

Jak by to mělo správně fungovat?

Centra nákladné specializované péče pochopitelně nemohou být na každé vesnici. Ale protože daně a odvody na zdravotnictví platíme všichni, ať bydlíme v Praze, ve Zlíně či třeba v Rumburku, měla by být specializovaná centra rozmístěna v zásadě tak, aby všem zajišťovala zhruba rovnou dostupnost. To platí hlavně pro centra poskytující urgentní péči pacientům s těžkými úrazy, infarkty či mrtvicemi, ale i pro ta další. Platí to i pro rozmístění nákladných přístrojů, například ozařovačů, magnetických rezonancí či tomografů. Pokud si může systém personálně a finančně dovolit provoz deseti či patnácti center, dává smysl, aby byla rozmístěna po jednotlivých krajích, nikoliv dotovat a smluvně podporovat jejich kumulaci v Praze či v Brně.

Pokud by již nastala situace, že např. v Praze vznikne špičkových pracovišť víc než by odpovídalo potřebě a finančním možnostem zajištění péče, měly by si z nich pojišťovny transparentně vysoutěžit jen ty, které požadovanou kvalitu zajistí za nejnižší cenu. Z takto ušetřených peněz by pak bylo možno vytvořit pobídky pro rozvoj center a nákup velkých přístrojů v krajích, kde dosud chybějí.

Jak je to bohužel ve skutečnosti

Reálný stav je bohužel jiný. Praha má tři lékařské fakulty a víc fakultních nemocnic než celé Rakousko. Tomu odpovídá i rozmístění center specializované péče a přístrojů. Samotná Praha tak disponuje například 5 komplexními kardiocentry (Motol, Homolka, VFN, FNKV, IKEM) a jedním „prostým” kardiocentrem (ÚVN), přičemž komplexní kardiocentra Motol a Homolka jsou od sebe vzdálena doslova přes ulici Roentgenovu. Naproti tomu celý severozápadní pruh republiky (kraje Liberecký, Ústecký, Karlovarský) nedisponuje ani jediným komplexním kardiocentrem. Stejně tak samotná Praha má čtyři cerebrovaskulární centra (Motol, Homolka, ÚVN, FNKV) a dvěma menšími iktovými (VFN, Thomayerova nemocnice), kdežto na Zlínsku, Karlovarsku, Pardubicku či na Vysočině tato centra chybí. Traumacentra pro dospělé jsou v Praze tři, avšak absentují na Zlínsku, Pardubicku a na Vysočině; specializovaná traumatologické péče pro děti je v Praze zajištěna dvěma pracovišti, zcela však chybí v prostoru střední Moravy a východních Čech (dětské traumacentrum nemá Zlín, Olomouc, Pardubický kraj ani Vysočina).

Totéž platí pro velké přístroje. Podle mapy rozmístění přístrojové techniky na webu MZČR bylo loni v Praze 22 magnetických rezonancí, kdežto v okruhu vymezeném velkými a lidnatými okresy Chomutov-Most-Louny není ani jedna. Angiografických přístrojů v Praze 42, v Brně 19 a v okrese Frýdek-Místek šest, kdežto v okresech Uherské Hradiště, Vsetín, Chomutov či v jihozápadním pruhu okresů od Chebu až po Český Krumlov ani jeden. Robotické chirurgické komplexy Da Vinci v Praze tři, po jednom v Hradci Králové, Ústí nad Labem, Olomouci, v Novém Jičíně a také v Mostišti u Velkého Meziříčí; ve Zlínském kraji, Jihomoravském kraji a na celém jihozápadě republiky není ani jeden.To jsou výsledky práce neformální, ale mocné Přístrojové komise na Ministerstvu zdravotnictví, která rozhoduje, kdo na nákladný přístroj získá dotace či úhradu.

Bohužel pro občany, cena péče ani její regionální potřebnost nejsou žádným kritériem v právních předpisech a při rozhodování na Ministerstvu. Situaci ještě dále zhoršilo to, že rozmístění center začaly silně ovlivňovat lobbyistické zájmy spojené s nákupeim drahých přístrojů z evropských dotací, hraje se též o lukrativní úhrady placené pojišťovnami těm, kdo si uměli v komisích prosadit přidělení statutu centra specializované péče. Výsledkem je plýtvání veřejnými prostředky a korupční prostředí, ve zdravotnictví se tradují historky o dotovaných přístrojích ani nevybalených z krabice nebo fungujících jen na zlomek své kapacity, když přitom jinde v republice naléhavě chybějí.

Které paragrafy je podle senátorů potřeba zrušit a proč?

Argumentaci senátorů, přesný výčet paragrafů zralých na zrušení, podrobný popis problémů a výčet zásahů do základních práv občanů-pacientů i občanů-zdravotníků uvádíme níže. Je to přesný výňatek z ústavní stížnosti, který senátoři poslali k Ústavnímu soudu. 

* * *

Ústavní stížnost, část III: Specializovaná centra

III. 1 Popis řešení v platné právní úpravě

Součástí nároku každého pojištěnce je též vysoce specializovaná péče, vyžadující nákladné přístrojové vybavení a specializované týmy zdravotníků. Může se jednat o péči, jejíž čerpání lze z časového hlediska do jisté míry plánovat (například péče o pacienty s vrozenými vadami, část onkologické či hematologické péče), nebo může jít o péči neodkladnou (traumacentra). Z pohledu pojištěnců je žádoucí, aby byla tato péče rozmístěna rovnoměrně, zejména jde-li o její neodkladné oblasti. Z pohledu poskytovatelů vyžaduje poskytování takové péče rozsáhlé a dlouhodobé investice, může však být též zdrojem lukrativních dotací a úhrad z veřejných prostředků. S poskytováním specializované péče je často, avšak ne nutně a ne vždy, spojena též výzkumná a vzdělávací činnost lékařských fakult. Z právního pohledu je ovšem i specializovaná péče poskytováním služeb, tedy podnikáním, a její poskytovatelé jsou nepochybně v postavení soutěžitelů, bez ohledu na formu vlastnictví.

Ani legislativa, ani porevoluční praxe resortu zdravotnictví nedokázala vyřešit, jak a kým má být specializovaná péče organizována a financována. Do roku 1991 tuto otázku řešily podzákonné předpisy o soustavě zdravotnických zařízení, kdy tzv. nemocnicím III. typu byly vymezeny úkoly a spádová území, šlo pochopitelně o zařízení vlastněná státem a financovaná rozpočtově. V 90. letech došlo k rozbití tohoto systému, k neřízené a nevyrovnané expanzi specializovaných pracovišť a tedy ke vzniku regionálních rozdílů v přístupu k této péči. Stále se převážně jednalo o zařízení vlastněná státem, ovšem s péčí financovanou již nově vzniklými zdravotními pojišťovnami, a s ingerencí do řízení ze strany lékařských fakult s nezávislou akademickou samosprávou. Po roce 2001 došlo k převodu části specializovaných nemocnic na kraje, aniž by však na kraje přešly kompetence k organizaci a financování soustavy těchto zařízení. Zejména po vstupu do EU začala hrát významnou roli též možnost dotací na pořízení přístrojové techniky pro specializovaná zařízení, což vedlo k dalším distorzím v tvorbě jejich sítě. V poslední dekádě taktéž vstoupila do hry zařízení vlastněná soukromými subjekty a provozovaná za účelem zisku, ovšem s ambicí přístupu k národním i evropským dotacím a úhradám ze zdravotního pojištění za stejných podmínek, jako státní a krajští poskytovatelé.

Současná právní úprava, pocházející z roku 2012, je neuspokojivým kompromisem mezi koncepcí státem řízené sítě specializovaných center a koncepcí soutěžní:

ZoZS v § 112 a § 113 stanovil podmínky pro získání statutu centra specializované péče, přičemž tato možnost je otevřena jak státním, tak soukromým uchazečům. Na status centra však není ani při splnění všech podmínek právní nárok. Přidělení a udržení statutu centra je tedy věcí libovůle státu.

Ministerstvu zdravotnictví se však v roce 2011 do doprovodné novely ZVZP nepodařilo prosadit, že by státem uznaná centra měla automaticky nárok na smlouvu se zdravotními pojišťovnami. § 46 odst. 2) ZVZP sice stanoví, že před uzavřením smlouvy se zdravotní pojišťovnou není v případě center specializované péče nutno vést výběrové řízení, zdravotní pojišťovna však s centrem uzavřít smlouvu nemusí; nic v ZVZP ani nebrání tomu, aby pojišťovna uzavřela smlouvu na specializovanou péči s „ne-centrem”, tedy poskytovatelem oprávněným poskytovat daný typ péče dle § 15 a násl. ZoZS, ovšem nedisponujícím statutem centra uděleným dle § 112 ZoZS.

Na jednu stranu došlo k odmítnutí teze, že by solidárně hrazenou specializovanou péči směla poskytovat jen státní či veřejná nezisková zdravotnická zařízení. Na druhou stranu reformní legislativa nešla tak daleko, že by vystavila etablované, převážně státní nemocnice v oblasti specializované péče plnohodnotné soutěži. Výsledkem je právní a faktický stav, kdy je sice specializovaná péče podnikáním, ovšem tento trh je de facto otevřen pouze pro ty, kteří si dokáží zajistit politický souhlas se zřízením centra specializované péče, s pořízením přístrojů (optimálně z dotace), se zasmluvněním centra u zdravotních pojišťoven a přiznáním úhrady. Pro tyto kroky nejsou zákonem dána předem známá kritéria ani procesní rámec, naopak významný vliv v nich mají poradní komise Ministerstva zdravotnictví, složené z externích osob bez záruk nepodjatosti, a přístup vedoucích pracovníků jednotlivých zdravotních pojišťoven. Kdo však tímto testem projde, ocitne se na výnosném trhu, kde prakticky absentuje cenová konkurence.

III. 2 Dotčená ustanovení Listiny

Proces určení a zasmluvnění poskytovatelů vysoce specializované péče má rozhodný dopad nejen na bezplatnost, ale i na samotný přístup občanů ke zdravotní péči. V oblasti specializované péče je v prostředí ČR jen velmi obtížně myslitelný provoz nesmluvního poskytovatele zdravotních služeb poskytujícího péči za přímou úhradu. Pokud tedy není specializovaná péče v určitém regionu zasmluvněna a přestane tak být dostupnou, jde o zásah nejen do práva na bezplatnou péči dle čl. 31 věty druhé Listiny, ale fakticky i o zásah do práva na ochranu zdraví dle čl. 31 věty první Listiny. To platí zejména u akutních oborů, kde například místní nedostupnost specializovaného traumacentra po autonehodě, specializovaného kardiocentra u zástavy srdce, specializovaného popáleninového centra u oběti požáru apod. může způsobit opožděné poskytnutí neodkladné péče, resp. její poskytnutí pouze v prostředí běžné nemocnice nedostatečném k záchraně života. To v menší míře platí i u méně akutních oborů, neboť pro vážně nemocné, např. onkologické či hematologické pacienty, je pravidelné cestování za zdravotní péčí mimo region mimořádně náročné a může představovat faktickou bariéru v čerpání péče (nehledě na v praxi častý jev protiprávního odmítání pacientů v centrech mimo region bydliště pro tzv. nespádovost).

Z pohledu poskytovatele zdravotních služeb je rozhodnutí o určení, kdo bude centrem specializované péče, kdo získá přístup k dotacím a smlouvám se zdravotními pojišťovnami, záležitostí podnikatelsky velmi významnou. U větších nemocnic je status specializovaných center příležitostí získat významné odborníky a zajistit trvalý rozvoj úrovně péče. Pro investory do moderních oborů např. robotické chirurgie, radiační onkologie, zobrazovacích metod a podobně je získání statutu centra a zasmluvnění specializované péče rozhodným faktorem, zda dojde k trvalé ziskovosti nebo naopak ke zmaření investice. Přitom jak bylo již uvedeno, podnikat na českém zdravotnickém trhu v oblasti vysoce specializované péče pouze v režimu přímé úhrady pacientem je velmi obtížné až nemožné. Nezískání statutu centra, nebo nezískání smlouvy s pojišťovnami je tedy významným zásahem do práva dle čl. 26 Listiny na podnikání. Tento zásah by měl být vyvážen zárukami spravedlivého procesu ve smyslu čl. 36 Listiny; pokud tomu tak není, nastává situace analogická té, kterou řešil Ústavní soud v oblasti stanovování úhrady léčiv v nálezu Pl. ÚS 36/05, s jediným rozdílem, že produktem usilujícím o úhradu zde není léčivý přípravek vyráběný farmaceutickou společností, ale zdravotní služba „vyráběná” poskytovatelem vysoce specializované péče.

 III. 3 Napadená ustanovení ZVZP a ZoZS

ZVZP uvádí v § 46:

(2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb se koná výběrové řízení. Výběrové řízení se nekoná

pro poskytovatele lékárenské péče,

je-li poskytovatelem hrazených služeb Vězeňská služba,

v případech rozšíření sítě již smluvního poskytovatele zdravotnické záchranné služby,

při uzavírání nové smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, pokud se jedná o smluvní vztah se stejným subjektem a současně nedochází k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb,

jde-li o vysoce specializovanou péči zajišťovanou poskytovatelem, kterému byl na poskytování takové zdravotní péče udělen podle zákona o zdravotních službách statut centra vysoce specializované zdravotní péče, nebo

při uzavírání smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle § 17 odst. 8.

ZoZS uvádí v § 112 (Centrum vysoce specializované péče)

Ministerstvo může poskytovateli, který poskytuje zdravotní péči v daných oborech, udělit na jeho žádost podanou na základě výzvy ministerstva statut centra vysoce specializované zdravotní péče (dále jen „centrum”), pokud tento poskytovatel splňuje požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče a je schopen pro vymezené území tuto zdravotní péči zajistit. Statut centra lze udělit též v rámci jednoho nebo více oborů nebo jejich částí, popřípadě pro vysoce náročnou diagnostiku, léčbu nebo sledování určité nemoci.

Ministerstvo zveřejní na svých internetových stránkách a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví požadavky kladené na poskytovatele ucházející se o statut centra (dále jen „uchazeč o statut centra”). Výzva ministerstva k podání žádosti o udělení statutu centra obsahuje

místo, kam se žádosti předkládají,

lhůtu pro předložení žádostí,

vymezení oboru zdravotní péče nebo jeho části, popřípadě nemoci, pro jejíž diagnostiku, léčbu nebo sledování se statut centra uděluje,

požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče a lhůtu pro jejich splnění,

požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče, včetně kvalifikačních požadavků, a lhůtu pro jejich splnění,

území, pro které má být vysoce specializovaná zdravotní péče poskytována,

dobu, na kterou se statut centra uděluje, a

další nezbytné požadavky potřebné k posouzení zajištění poskytování vysoce specializované zdravotní péče, například údaje o počtu léčených pacientů a o provedených zdravotních výkonech ve vymezeném časovém období ve zdravotnickém zařízení uchazeče o statut centra.

Žádost o udělení statutu centra obsahuje

identifikační údaje uchazeče o statut centra,

kopii oprávnění k poskytování zdravotních služeb,

údaje o rozsahu a objemu vysoce specializované zdravotní péče, kterou je uchazeč o statut centra schopen zajistit,

údaje o technickém a věcném vybavení zdravotnického zařízení uchazeče o statut centra, v němž má být vysoce specializovaná zdravotní péče poskytována, a o jejím personálním zabezpečení,

prohlášení uchazeče o statut centra, že je schopen splnit požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče a požadavky na personální zabezpečení této zdravotní péče v rozsahu a ve lhůtě uvedených ve výzvě,

další údaje a doklady uvedené ve výzvě podle odstavce 2.

Ministerstvo po posouzení žádostí jednotlivých uchazečů o statut centra vyřadí uchazeče, kteří nevyhověli podmínkám vymezeným ve výzvě, a u ostatních uchazečů určí jejich pořadí. Ministerstvo při určování pořadí uchazečů o statut centra zejména přihlédne ke kvalifikačním předpokladům jejich zdravotnických pracovníků pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče, době a rozsahu poskytování této zdravotní péče a její dostupnosti, a je-li to předmětem výzvy, též k údajům o počtu léčených pacientů, provedených zdravotních výkonech ve vymezeném časovém období a k dalším požadavkům stanoveným ve výzvě. Při rozhodování o udělení statutu centra ministerstvo přihlédne k určenému pořadí uchazečů o statut centra; na udělení statutu centra není právní nárok.

Ministerstvo zveřejní seznam center na svých internetových stránkách a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví; v seznamu uvede identifikační údaje poskytovatele, jemuž byl udělen statut centra, a údaje podle odstavce 2 písm. c), f) a g).

Poskytovatel je povinen písemně oznámit ministerstvu změny všech údajů a podmínek, za nichž mu byl statut centra udělen, a to nejpozději do 15 dnů ode dne jejich vzniku.:

ZoZS uvádí v § 113:

Statut centra zaniká

dnem zániku oprávnění poskytovat zdravotní služby, pro které byl statut centra udělen, nebo

odejmutím statutu centra.

Ministerstvo odejme statut centra, jestliže o to poskytovatel požádá.

Ministerstvo může odejmout statut centra, jestliže

poskytovatel přestal splňovat některou z podmínek pro udělení statutu centra, nebo

další činnost centra není pro zajištění vysoce specializované zdravotní péče potřebná v důsledku snížení potřeby poskytování této zdravotní péče.

III.4 Protiústavnost z hlediska pojištěnce

Navrhovatelé spatřují protiústavnost zvoleného řešení v tom, že způsobuje výrazné regionální nerovnosti v přístupu ke specializované péči. Aktuální seznam center Ministerstva zdravotnictví[1] vypočítává 167 center specializované péče včetně společných pracovišť (celkem 180 IČO) členěných do 18 typů, vyhlášených dle § 112 ZoZS ve Věstníku MZČR. Jejich rozmístění je značně nerovné, koncentrované do Prahy, v menší míře do Brna a do těch krajů, kde se nalézá fakultní nemocnice vlastněná státem (Olomouc, Ostrava, Plzeň, Hradec Králové). Naopak v krajích, kde se fakultní nemocnice nenalézá (Zlínský, Ústecký, Karlovarský, Liberecký, Vysočina, Pardubický, Jihočeský) buďto některé typy center zcela chybí, nebo se zde nalézají pouze centra nižšího typu („prosté” kardiocentrum místo komplexního kardiocentra, iktové centrum nižšího typu místo centra cerebrovaskulární péče). Státní specializovaná centra soustředěná především v Praze a v lokacích fakultních nemocnic jsou také zpravidla větší, lépe technicky a personálně vybavená a lépe financovaná z hlediska dotací a úhrad.

Samotná Praha tak disponuje například 5 komplexními kardiocentry (Motol, Homolka, VFN, FNKV, IKEM) a jedním „prostým” kardiocentrem (ÚVN), přičemž komplexní kardiocentra Motol a Homolka jsou od sebe vzdálena doslova přes ulici (Roentgenovu) a v pětiminutové vzdálenosti od obou sídlí ještě kardiocentrum ÚVN. Naproti tomu celý severozápadní pruh republiky (kraje Liberecký, Ústecký, Karlovarský) nedisponuje ani jediným komplexním kardiocentrem a pouze třemi „prostými” kardiocentry v každém z krajských měst. Občan bydlící na „vrchu za Břevnovem” má tak bezprostředně dostupná hned tři komplexní pracoviště a tedy vyšší šanci díky včasné péči přežít infarkt bez následků, než občané měst a obcí v milionovém podkrušnohorském spádu, které v případě potřeby komplexní kardiovaskulární péče čeká více než hodinový transfer do některého z pěti center v Praze.

Stejně tak samotná Praha disponuje čtyřmi komplexními cerebrovaskulárními centry (Motol, Homolka, ÚVN, FNKV) a dvěma menšími iktovými (VFN, Thomayerova nemocnice), kdežto na Zlínsku, Karlovarsku, Pardubicku či na Vysočině cerebrovaskulární centra chybí. Občan historického Břevnova tak může v případě mrtvice benefitovat z okamžitého přístupu hned ke třem superspecializovaným centrům, na rozdíl od občanů v regionech, odkázaných v realistických časových možnostech jen na péči nižšího typu.

Z osmi hematologických center jsou v Praze hned tři (z toho dvě, ÚHKT a VFN, sídlí naproti sobě v rohu Karlova náměstí a třetí FNKV je v desetiminutové vzdálenosti), kdežto leukemici ze Zlínska, z Vysočiny nebo z pásu od Liberce až po Karlovy Vary nemají ve svých regionech centrum žádné a čeká je tak zpravidla celodenní dojíždění za léčbou do Prahy či Brna.

Pokud jde o úrazy a havárie, § 5 odst. 2) zákona 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě[2] nařizuje takové rozmístění výjezdových základen, aby se ke každému pacientovi sanitka dostala nejpozději do 20 minut. Paradoxně však již zákon negarantuje, že sanitka bude také mít kam pacienta odvézt. Traumacentra pro dospělé jsou v Praze tři, avšak absentují na Zlínsku, Pardubicku a na Vysočině; specializovaná traumatologické péče pro děti je v Praze zajištěna dvěma pracovišti, zcela však chybí v prostoru střední Moravy a východních Čech (dětské traumacentrum nemá Zlín, Olomouc, Pardubický kraj ani Vysočina). Děti po těžkých úrazech v této oblasti musejí doufat, že záchranná služba zvládne jejich včasný transfer až do Ostravy, Brna či Hradce Králové.

Je nepochybné, že v případě specializované péče je určitá centralizace nutná, pro což zákonodárce zvolil řešení dle § 112 ZoZS dávající pravomoc rozhodovat o statutu center Ministerstvu zdravotnictví. Zvolené řešení však nezajišťuje rovnoměrné rozmístění nemocnic a tedy ani rovnou dostupnost hrazené péče (pro srovnání viz ustanovení o spádovosti nemocnice III. typu na 1 milion obyvatel dle
§ 11 dávné vyhlášky 121/1974 Sb. o soustavě zdravotnických zařízení). Navrhovatelé se obávají, že toto řešení rovnoměrnou dostupnost péče a racionální tvorbu sítě zajišťovat ani nemůže, vzhledem ke slabosti procesního rámce a síle mimoprávních zájmů na rozhodování o mnohamiliardových úhradách a veřejných investicích.

Tvorba omezené sítě center, ač výrazně ovlivňuje dostupnost specializované hrazené péče pro kriticky nemocné, a tedy realizaci jejich práva dle čl. 31 Listiny, není z pohledu pojištěnce vyvážena žádnými procesními protiváhami ve smyslu čl. 36 Listiny, ani možností podílet se na správě věcí veřejných ve smyslu čl. 21 Listiny. Občan nemůže realisticky ovlivnit ani způsob, jak budou Ministerstvem vypsány podmínky pro uchazeče o status specializovaného centra, ani kteří poskytovatelé budou vybráni. Občané to nemohou ovlivnit ani prostřednictvím svých zástupců v krajských samosprávách, které sice mají mezi svými kompetencemi i zajištění dostupnosti zdravotní péče v kraji, zákon však ani jim nepřiznává žádnou účast na tvorbě sítě center. Ta probíhá mimoprocesně, případně v rámci komisí sestavených bez garance nepodjatosti, bez jasných kritérií posuzování, bez možnosti formálních opravných prostředků.

III.5 Protiústavnost z hlediska poskytovatele

Kromě výše uvedených nedostatků současné řešení zasahuje taktéž do práva poskytovatelů na podnikání dle čl. 26 Listiny, pro absenci procesních garancí ve smyslu čl. 36 Listiny.

Předně, zákonodárce vytvořil podnikatelsky nepředvídatelnou situaci, kdy:

Poskytovat specializovanou péči sice může každý, kdo získá pro daný obor oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle části třetí ZoZS, tedy mj. doloží věcné, technické a personální zajištění, přičemž získání tohoto oprávnění je při splnění zákonných požadavků nárokové, probíhá ve standardním správním řízení.

Získání statutu centra dle § 112 ZoZS ale nemá předem daná zákonná kritéria, ta se vyhlašují teprve v ministerském věstníku; posuzování neprobíhá ve standardním správním řízení; a ani při splnění vyhlášených podmínek není na udělení statutu centra právní nárok.

Udělení statutu centra nadto neznamená povinnost zdravotní pojišťovny uzavřít s pracovištěm smlouvu dle § 46 a násl. ZoZS, naopak zdravotní pojišťovna může uzavřít smlouvu na poskytování specializované péče stejně dobře i s „ne-centrem”, aniž by musela zdůvodňovat proč.

Vzniká tak situace, kdy získání statutu centra je formálně vzato bezvýznamné, neboť ani nedává poskytovateli právo poskytovat péči, kterou by i bez toho poskytovat nemohl, ani mu negarantuje smlouvu se zdravotní pojišťovnou. V reálném životě však získání statutu centra zpravidla umožňuje pracovišti získat lepší přístup k dotacím a větší šanci na uzavření smlouvy s pojišťovnami. Statut centra tak vytváří mezi poskytovateli, oprávněnými poskytovat daný typ péče a soutěžit mezi sebou na relevantním trhu této péče, podskupinu „rovnějších” - těch, kteří získali nenárokový ministerský glejt, garantující jim v soutěži faktickou výhodu.

Mezi kritérii pro získání statutu centra uvádí zákon mj. „údaje o počtu léčených pacientů a o provedených zdravotních výkonech ve vymezeném časovém období ve zdravotnickém zařízení uchazeče o statut centra”; počtem prováděných zákroků se udělení statutu centra běžně podmiňuje. To je však zjevnou překážkou vstupu nových poskytovatelů na trh, protože ten, kdo dosud centrem specializované péče není, může jen stěží provádět stovky či tisíce specializovaných zákroků, a to právě proto, že by mu jako „ne-centru” tuto péči systém zdravotního pojištění neproplácel a zajistit potřebný počet zákroků na samoplátcích není reálné. Proto paradoxně právě v regionech, kde specializovaná péče chybí, nemůže být nové specializované centrum zřízeno. Stejně tak, hypotetický investor, který by byl schopen najmout lékaře specialisty, nakoupit potřebné přístroje a nabídnout pojišťovnám výhodnější cenu než stávající poskytovatelé, nebude moci na trh vstoupit právě pro absenci historie, a to i tehdy, pokud by jeho nasmlouvaní zaměstnanci měli dostatek zkušeností z jiných pracovišť. Kritérium počtu léčených pacientů je tedy protisoutěžní a v rozporu s právem na podnikání právě proto, že uzavírá trh pro stávající poskytovatele.

Současné řešení je též zásahem do práv současných vlastníků nemocnic, včetně krajů a obcí, neboť na status centra je často navázána výhodnější úhrada (jak bude popsáno dále v části o úhradové vyhlášce). Zejména kraje mají politickou i právní úlohu zajistit pro své občany dostupnost péče, v tom jim však brání stav, kdy Ministerstvo uděluje statuty centra přednostně svým fakultním nemocnicím, které v některých krajích chybějí. „Nefakultní” kraje tak mnohdy musí pro odstranění diskriminace svých občanů nejprve dotovat vznik a provoz příslušného centra z vlastních rozpočtů, přičemž jen někdy se jim následně podaří do sítě center prosadit a dostat na „centrovou” péči smlouvy s pojišťovnami. Ještě obtížnější je postavení soukromých poskytovatelů, kteří se v důsledku bezkriteriálnosti a nenárokovosti získání statutu centra na trhy specializované péče bez ohledu na nabízenou cenu a kvalitu služeb nedostávají takřka vůbec (významnější výjimku tvoří zejména skupina AGEL, která se prosadila v lukrativních oborech specializované kardiologie a onkologie).

III.6 Přístrojová komise

Specifickým případem souvisejících se sítí specializované péče je činnost „Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků” (též „Přístrojová komise”). Existence ani činnost této komise nemá a nikdy neměla oporu v obecně závazných právních předpisech, přesto však její závěry představují výrazný zásah do práva na podnikání soutěžitelů, kteří již na relevantních trzích přístrojové medicíny působí, nebo působit hodlají. Doporučení v komisi zvyšuje šance na smlouvu se zdravotní pojišťovnou a na přiznání dotací; nedoporučující stanovisko naopak vstupu soutěžitele na trh zpravidla fakticky brání, s následným dopadem na jeho pacienty i na celý region.

Přístrojová komise byla zřízena příkazem ministra dne 10. dubna 2014. Aktuální Statut a Jednací řád Komise[3] uvádí, že Komise „projednává návrhy na umístění a provoz přístrojů, který bude hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění prostřednictvím výkonů na nich poskytovaných, nebo jde-li o nákup přístrojů s poskytnutím dotace ze státního rozpočtu. Komise posuzuje přístroje uvedené v (…) Katalogu přístrojů, stejně jako další dosud nezařazené do Katalogu přístrojů v předpokládané pořizovací ceně vyšší než 5 milionů Kč bez DPH”. Za pozornost stojí, že se činnost Přístrojové komise vztahuje i na relativně běžné přístroje, neboť nad 5 milionů Kč se dnes může snadno dostat i vybavení lokálních poliklinik nebo větších soukromých praxí.

Role Přístrojové komise je v současném systému zdravotnictví právně zcela absurdní, neboť již od účinnosti zákona 160/1992 Sb. o nestátních zdravotnických zařízeních stát neřídí ani vznik, ani rozsah činnosti zdravotnických zařízení. Naopak, činnost zdravotnických zařízení je podnikáním, vznik nového poskytovatele zdravotních služeb vyžaduje získání oprávnění (dnes dle § 15 a násl. ZoZS), na které je při splnění podmínek věcného, technického a personálního zajištění právní nárok. To platí i pro poskytování zdravotních služeb pomocí mamografů, CT, magnetické rezonance či jiných přístrojů, řešených v Přístrojové komisi, neboť i zde je udělení oprávnění dle § 15 a násl. ZoZS nárokové a rozhodně nepodléhá přivolení MZČR.

Uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami je právně regulováno postupem dle § 46 a násl. ZoZS (byť problematickým, jak je popsáno výše v části II). Rozhodnutí uzavřít či neuzavřít smlouvu s konkrétním poskytovatelem by mělo vyplývat především z povinnosti zdravotní pojišťovny zajistit svým pojištěncům časovou a místní dostupnost zdravotních služeb dle § 11 a § 46 ZoZS a Nařízení vlády 307/2012 Sb. V případě více soutěžitelů na stejném území by měla o uzavření smlouvy rozhodovat veřejná soutěž na základě ceny a kvality nabízených služeb, nikoliv doporučení státní komise jako v časech centrálního řízení zdravotnictví. Pokud jde o dotace, i zde by mělo být o přidělení rozhodováno na základě předem známých, objektivních a přezkoumatelných kritérií, nikoliv na základě nepřezkoumatelného komisionálního doporučení.

Z hlediska hospodářské soutěže a zájmu pojištěnců je v současném modelu systému zdravotnictví dokonce žádoucí, aby přístrojů bylo pořizováno a umisťováno co nejvíce, neboť nové kapacity vytvoří konkurenční tlak na stávající poskytovatele a umožní tak zdravotním pojišťovnám nakupovat zdravotní služby za nižší cenu. Činnost Komise není potřebná, neboť soutěžitel, který přístroj pořizuje nebo provozuje, sám nese podnikatelské riziko spočívající v tom, zda cenou a kvalitou získá místo na trhu, nebo zda vůči ostatním soutěžitelům neuspěje a jeho investice bude neúspěšná. Znakem efektivní konkurence je možnost na trh volně vstupovat, stejně jako riziko možnosti být z něj vytlačen konkurenceschopnějšími soutěžiteli. Činnost Přístrojové komise MZČR je z tohoto hlediska protismyslná, neboť zabráněním umístění přístrojů a vstupu nových poskytovatelů na trh poskytuje nedůvodnou ochranu etablovaným poskytovatelům (mimochodem, zhusta vlastněným právě Ministerstvem zdravotnictví).

Komise je složena[4] převážně ze soukromých (nikoliv úředních) osob, včetně zástupců odborných společností a asociací nemocnic. Přinejmenším u některých z nich je z povahy věci dána pochybnost o nepodjatosti, neboť jsou buďto vlastníky, provozovateli nebo zaměstnanci etablovaných soutěžitelů. Jejich zájmem tak je, nebo přinejmenším může být, zajistit doporučení k umístění přístroje přednostně vlastnímu subjektu, zabránit doporučení umístění přístroje konkurenčním subjektům, případně obojí. Z pohledu uchazeče o doporučení neexistují procesní nástroje obrany či odvolání, Komise nerozhoduje dle zákona 500/2004 Sb., Správní řád ani dle jiného procesního předpisu, námitku dle neformálního Jednacího řádu může podat jedině člen Komise, možnost soudního přezkumu není Jednacím řádem nijak předvídána. Ačkoliv nedoporučení Komise představuje významný zásah do práva uchazeče, neexistují žádné opravné prostředky, kterými by byl tento zásah vyvážen.

Po věcné stránce jsou dosavadní výsledky činnosti Komise neuspokojivé. Mapa rozmístění přístrojové techniky na webu MZČR[5] ukazuje například, že v Praze je umístěno 22 magnetických rezonancí, kdežto v okruhu vymezeném velkými a lidnatými okresy Chomutov-Most-Louny není ani jedna. Angiografických přístrojů je v Praze umístěno 42, v Brně 19 a v okrese Frýdek-Místek šest, kdežto v okresech Uherské Hradiště, Vsetín, Chomutov či v jihozápadním pruhu okresů od Chebu až po Český Krumlov ani jeden. Robotické chirurgické komplexy Da Vinci jsou v Praze tři, po jednom je umístěno v Hradci Králové, Ústí nad Labem, Olomouci, v Novém Jičíně a také v Mostišti u Velkého Meziříčí; v celém Zlínském kraji, Jihomoravském kraji a na jihozápadě republiky není ani jeden. Nerovnoměrné rozmístění přístrojové techniky je zásahem do práv těch pojištěnců, v jejichž regionech se přístrojová diagnostika či léčba neposkytuje a nehradí. Nemají však žádnou právní ani jinou možnost proti tomuto stavu brojit.

Návrh k Ústavnímu soudu na zrušení zákona či jiného právního předpisu neumožňuje účinně požadovat zrušení instituce, jako je Přístrojové komise, neboť se její existence ani činnost neopírá o žádný platný právní předpis, který by mohl být Ústavním soudem přezkoumán. Argumenty proti tomuto jevu je však možno dle názoru Navrhovatelů uplatnit v rámci navrženého zrušení ustanovení o tvorbě smluvní sítě a výběrových řízeních dle § 46 a násl. ZVZP. Pokud by totiž tato právní úprava stanovila předvídatelná, objektivní kritéria pro zařazení poskytovatelů do smluvní sítě obecně, neumožňovala by zdravotním pojišťovnám uzavírat smlouvy na základě mimoprávního doporučení, a to i takového, které vydává MZČR na základě činnosti zákonu neznámé Komise.



[2] § 5 zákona 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě:  Dostupnost zdravotnické záchranné služby. Plán pokrytí území kraje výjezdovými základnami stanoví počet a rozmístění výjezdových základen v závislosti na demografických, topografických a rizikových parametrech území jednotlivých obcí a městských částí hlavního města Prahy tak, aby místo události na území jednotlivých obcí a městských částí bylo dosažitelné z nejbližší výjezdové základny v dojezdové době do 20 minut. Při stanovení počtu a rozmístění výjezdových základen se zohlední případné poskytování zdravotnické záchranné služby na území kraje také poskytovatelem zdravotnické záchranné služby zřízeným jiným krajem podle odstavce 5.

[3] Srv. dokument publikovaný na webu MZ,  http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/statut_15243_3121_3.html

[4]Srv. dokument publikovaný na  http://www.mzcr.cz/dokumenty/clenove-pristrojove-komise_15242_3121_3.html, srv. též čl. 2 Statutu a Jednacího řádu komise

 

Ondřej Dostál

Ondřej Dostál
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. je učitelem zdravotnického práva a právníkem Platformy zdravotních pojištěnců ČR