Pro pojištěnce
12. 12. 2016

Ústavní soud nezrušil nadstandardy.

Ústavní soud se dost dobře nemůže vyjadřovat ke všemu, co o něm napovídali do novin politici nebo lékařští funkcionáři. Proto nabízí následující článek shrnutí, co ústavní soud skutečně řekl, když v roce 2013 posuzoval tehdejší novelu zákona o zdravotním pojištění.

Většina článku vychází z nálezu Pl.ÚS 36/11. Ústavní soudci se tentokrát vyjádřili tak srozumitelně, že z toho inteligentní čtenář sám pozná, jak to s těmi nadstandardy je. Díky tomu bude vědět, že nemusí dávat za lepší čočku nebo kyčel "sponzorský dar" a rozpozná, kdy si může zaplatit za lepší materiál, aniž by přišel o nárok na úhradu operace samotné.

Nedávno vyšel na webu iDnes.cz článek (odkaz níže), ve kterém se píše: "Doplatky za nadstandard byly ještě nedávno legální. V roce 2013 však vyhlášku zrušil Ústavní soud. Důvodem bylo, že český právní řád nezná pojem standard, a tudíž ani nadstandard. Na zrušeném seznamu nadstandardů byla kromě nitroočních čoček například i takzvaná plastová sádra - lehká a pohodlná. O obnovení nadstandardů mluví politici už od okamžiku jejich zrušení. Jednat o nich chtějí i letos na konci roku."

Dále se v článku dočteme: "Pokud má zákrok hradit pojišťovna, má pacient nárok jen na klasickou monofokální čočku na dálku. Ta vyjde na dva až čtyři tisíce korun a celý zákrok pak stojí necelých deset tisíc za oko. Pokud má pacient zájem o nadstandardní čočku - multifokální, se kterou lze vidět dobře na dálku i na blízko - musí si uhradit nejen ji, ale také operaci."

Jak to tedy je?

 

Ústavní soud: Nadstandardy jsou OK

Je vhodné si přečíst rozsudek ústavního soudu Pl. ÚS 36/11 "o nadstandardech" celý, zabývá se totiž i zrušením stokorunových regulačních poplatků. Kdo si jej přečte, zjistí, že ústavní soud nebyl v roce 2013 posedlý nějakým záchvatem rovnostářství - jen trefně a vcelku předvídatelně zhodnotil diletantství politiků, kteří regulační poplatky a nadstandardy zavedli.

Čteme nález Ústavního soudu Pl. ÚS 36/11, bod 34 a další:

34: (...) Je proto žádoucí se v dalších úvahách odrazit od zodpovězení této základní otázky, tedy zda samotné rozdělení zdravotní péče (mající v kontextu zkoumané úpravy stejný terapeutický účinek) dle kritéria jejího hrazení z prostředků veřejného pojištění český ústavní pořádek umožňuje či nikoliv.

35. Určujícím je pro to obsah čl. 31 Listiny. Ten zaručuje každému právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Jde o to, zda toto ustanovení Listiny představující právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění zahrnuje bez dalšího veškerou dostupnou a v úvahu přicházející péči a pomůcky a zda současně vylučuje možnost vydělit určitou část péče jako nadstandardní a vyvést ji z režimu úhrady z veřejného pojištění, přesněji úhrady úplné.

37. Možnost rozdělení zdravotní péče na standardní, tedy hrazenou z veřejného pojištění, a nadstandardní, tedy částečně či úplně hrazenou pacientem, Ústavní soud připustil již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95, kde se zabýval ústavností zákonných ustanovení rámcově vymezujících rozsah zdravotní péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění a podzákonných předpisů stanovících konkrétní okruh této péče.(...) Ještě silněji se vyslovil v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02, jímž řešil otázku souladnosti zákazu daného zdravotnickým zařízením a zdravotnickým pracovníkům přijímat od pojištěnců jakoukoliv úhradu za péči toliko související s poskytnutou péčí hrazenou z veřejného pojištění, když konstatoval: „Ze znění zákona však současně vyplývá, že nic nebrání ani tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“; s touto interpretací výslovně souhlasila i skupina sedmi disentujících soudců. Stejná věta pak byla citována rovněž ve většinovém stanovisku pléna v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 1/08 (bod 125), kde bylo dále konstatováno, že „... formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy společnosti“.

43. Shora uvedené argumenty tak vedou Ústavní soud k dílčímu závěru, že samotné rozdělení zdravotních služeb hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění na variantu základní, z veřejného pojištění plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější je v souladu s naším ústavním pořádkem. (...)

Tak co, zrušil ústavní soud nadstandardy? Nebo naopak řekl, že rozdělení na standard a nadstandard je zcela v pořádku?

 

Co se Ústavnímu soudu nelíbilo?

Čteme dál, bod 44 až 52 nálezu:

44. Bylo řečeno, že hospodářská, sociální a kulturní práva, mezi něž patří i právo na bezplatnou zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, jsou konkretizována výslovně až příslušným zákonem a teprve na jeho základě (v jeho mezích) je možné se těchto práv a svobod domáhat (čl. 41 odst. 1 Listiny). Na druhou stranu to musí být zákon, nestačí právní předpis podzákonný. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 35/95 to Ústavní soud formuloval naprosto jednoznačně: „Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu bylo ponecháno na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna.“ Co do podstaty se stejně vyslovil i v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 14/02: „Má-li se veřejné zdravotní pojištění přibližovat evropskému standardu, bylo by patrně třeba, aby zákon jednoznačně a srozumitelně vymezil možnosti soukromé platby pojištěnců, patrně podobně, jako je tomu ve vyspělých evropských státech, Německu, Švýcarsku aj.“ Pro další přezkum je tento výklad určující a bude zkoumáno, zda zákonodárce kromě vlastního rozdělení zdravotní péče a zdravotních pomůcek do variant skutečně vymezil samotným zákonem i rozsah a způsob jejich poskytování v rámci jednotlivých variant, anebo to fakticky zůstalo až na prováděcí ministerské vyhlášce.

51. Jak bylo řečeno, podzákonná normotvorba je protiústavní, jestliže meze základních práv a svobod nemůže stanovovat nic jiného než přímo zákon. Tak je tomu i v řešeném případě mezí práva na bezplatnou zdravotní péči. Problematika je sice upravena v základních rysech již v samotném zákoně o veřejném zdravotním pojištění, ovšem jen zčásti. Nutný základní rámec pro podzákonný právní předpis je proto příliš stručný a neurčitý. (...)

52. Z uvedených důvodů nezbývá než napadená ustanovení § 13 odst. 3, 4 a část § 17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění zrušit pro rozpor s čl. 4 odst. 2 a čl. 31 Listiny.

 

Ústavní soud tedy nezrušil nadstandardy, ale "otloukl o hlavu" tehdejšímu vedení resortu zdravotnictví to, že by rozsah bezplatné péče nevymezoval zákon (tedy volený Parlament), ale pouhá vyhláška (tedy nevolený ministerský úředník). Nešlo o nic překvapivého, toto pravidlo Ústavní soud vyslovil poprvé již v roce 1996, poté znovu v letech 2006, 2009, 2013 a naposledy v 2014 u tzv. lázeňské vyhlášky, krátící úhradu pobytu na 21 dnů. Přesto se stále ministerští i pojišťovenští úředníci snaží zákonem vymezený nárok ovlivňovat vyhláškami, číselníky a metodikami, v přímém rozporu s Ústavou, čímž mimochodem způsobují celý ten problém s nemožností zaplatit si lepší čočky či kyčle.

 

Jak je to tedy s těmi čočkami a kyčlemi?

Jak víme od Ústavního soudu, rozsah a podmínky čerpání bezplatné péče výhradně stanoví zákon, konkrétně ten o veřejném zdravotním pojištění. Pojďme si ho tedy přečíst.

Paragraf § 13 odst. 1) tohoto zákona zakládá nárok na hrazené výkony (například operaci) takto: Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Paragraf 15 odst. 5) zakládá nárok na hrazený materiál při operaci v nemocnici (například kyčelní náhrady či čočky) takto: (...) Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí léčivé přípravky (...a) zdravotnické prostředky, (...), v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí.

Tyto dva nároky, na operační výkon a na zdravotnické prostředky, nejsou v zákoně navzájem podmíněny. Když chci na trhu koupit krávu, nemusím k ní kupovat i kohouta; když chci hrazenou operaci, nemusím k ní chtít i hrazenou čočku. Je možné požadovat hrazený výkon ze zdravotního pojištění, ale nechtít přitom materiál, který je plně hrazený ze zdravotního pojištění, pokud si radši vyberu materiál částečně hrazený či nehrazený.

Nemocnice má povinnost poučit pacienta o plném spektru medicínsky vhodných materiálů (např. kloubních náhrad nebo čoček). Dále má povinnost poučit ho o ceně těch z nich, které nejsou, slovy zákona, "provedením ekonomicky nejméně náročným". Pokud si pacient zvolí takovou "nadstandardní" čočku či náhradu, podepíše souhlas, složí příslušnou částku v nemocniční pokladně a nemocnice vykáže pojišťovně pouze cenu operace. Pokud by nemocnice vykazovala pojišťovně operaci i hrazený materiál, který ovšem pacient prokazatelně nevyužil, šlo by o snadno odhalitelný podvod. Právně nesprávné je též požadovat po pacientech za lepší čočku "sponzorské dary", neboť nejde o žádné darování, nýbrž zcela standardní platbu za nehrazenou péči.

Nikdy by se ale nemělo stát, že pacientovi bude bezplatně nabízen pouze materiál nevhodný. Zákon totiž dává nárok na zdravotnické prostředky nejlevnější "v závislosti na míře a závažnosti onemocnění", rozumějme toho onemocnění, se kterým konkrétní pacient stůně. Pokud by lékař zdarma nabízel pouze čočku sice levnou, ale nevhodnou vzhledem k potřebě a typu onemocnění daného pacienta, postupoval by nesprávně. Pokud ovšem chce pacient víc, než potřebuje, tedy volí jinou než nejlevnější vhodnou čočku či kloub, přestává být jeho volba materiálu hrazená ze zdravotního pojištění. V takovém případě je žádoucí, aby po své pojišťovně požadoval zajištění úhrady operace v některém ze smluvních zdravotnických zařízení, s tím, že cenu materiálu zaplatí sám.

Otázka, co je u konkrétního pacienta nejlevnější vhodnou čočkou "v závislosti na míře a závažnosti onemocnění", musí být řešena případ od případu, vzhledem k onemocnění a potřebě konkrétního jedince. Například zda je vždy medicínsky vhodné a dostačující použít monofokální čočku, takže lepší multifokální čočka je vždy placená, či zda je to u některého konkrétního pacienta vzhledem k jeho potřebě medicínsky nedostatečné použít monofokální čočku a "v základu" by měla být teprve ta multifokální. Je zjevné, že pojišťovna se bude snažit vykládat zákon spíš restriktivně a nutit levnější jednoduchý materiál jako hrazený základ každému, naopak pacienti se často budou snažit dostat "na pojišťovnu" i to, co nepotřebují, jen to chtějí. Po lékaři se chce jen to, aby správně popsal medicínskou situaci - případný spor o to, co je v daném případě hrazeno a co se doplácí, pak řeší postupem dle zákona pojištěnec se zdravotní pojišťovnou. Takovým sporům se nevyhneme, naopak jsou žádoucí, protože pomáhají dokreslit pro konkrétní případy zákonné pravidlo, které je z povahy věci vždy obecné. To je přirozenou rolí Ústavou popsané moci soudní, po státu je třeba jen chtít, aby v těchto zdravotnických věcech fungovala efektivně a rychle.

Další zdroje

Platforma zdravotních pojištěnců

Platforma zdravotních pojištěnců
Platforma zdravotních pojištěnců ČR, z.ú. je nestátní, nezisková organizace zaměřená na ochranu zájmů pacientů a pojištěnců v českém zdravotnictví.