Ústavní stížnost
16. 08. 2019

Ústavní stížnost: Kdo si smí otevřít ordinaci a léčit na pojišťovnu

V první části ústavní stížnosti napadají senátoři křivá a prokorupční pravidla určující, kteří lékaři, kliniky a nemocnice získají smlouvu s pojišťovnou a tedy možnost léčit bezplatně.

O co v této části stížnosti jde?

Aby mohl lékař nebo nemocnice léčit lidi bezplatně, musí získat smlouvu se zdravotní pojišťovnou. Pokud smlouvu s příslušnou pojišťovnou nemá, může sice poskytovat péči, ale jen za přímou úhradu od pacienta - což v naprosté většině medicínských oborů nefunguje, občané nemají na to, aby si z vlastní kapsy platili ještě podruhé za péči, kterou si zaplatili v povinných odvodech zdravotní pojišťovně. Proto je smlouva s pojišťovnou fakticky podmínkou podnikání ve zdravotnictví, nepřidělením nebo vypovězením smlouvy je možno podnikatele ve zdravotnictví zlikvidovat. To se samozřejmě týká i občanů-pacientů, protože když jejich lékaři pojišťovna nedá či neobnoví smlouvu, budou muset platit nebo přejít jinam, i když byli spokojeni. Senátoři napadají pravidla pro přidělování smluv, která jsou vágní a pokřivená.

Jak by to mělo správně fungovat?

V ideálním světě by pojišťovny uzavíraly smlouvy vždy především podle toho, aby byla zajištěna péče o pacienty, včas a bez regionálních rozdílů. Tam, kde by bylo poskytovatelů k dispozici víc, by pak vybíraly smluvní poskytovatele pro své pojištěnce výhradně na základě ceny a kvality - smlouvu by dostali ti, kteří by ve férové soutěži uspěli jako nejlepší a nejlevnější. Mladý lékař by se hned po promoci a získání povinné praxe mohl vrátit do své obce, založit si tam si bez zbytečných úředních překážek vlastní ordinaci a začít léčit své spoluobčany; pojišťovna by mu smlouvu odepřela jen pokud by byl předražený nebo neschopný.

Jak je to ve skutečnosti

Reálný stav je bohužel jiný. Aby nový poskytovatel dostal smlouvu s pojišťovnou, bez níž fungovat nelze, musí nejprve přejít přes komisi na Kraji, která může zablokovat jeho životní plány prostě tím, že ho nedoporučí. Ve čtyřčlenné komisi zasedají i soukromé osoby, rozhodují podle naprosto vágních kritérií a proti nedoporučení se není kam odvolat. V praxi jsem se setkal s tím, že vznik nového pracoviště "zaříznul" ve výběrové komisi docent z odborné společnosti, který provozoval konkurenční zařízení v sousedním okrese. 

Ale i když uchazeč uspěje u výběrové komise, musí překročit ještě druhý práh. Je jenom věcí libovůle zdravotní pojišťovny, zda s ním skutečně smlouvu uzavře. Uchazeč o poskytování péče v regionu, kde to pacienti potřebují a kde to i výběrová komise doporučila, tak klidně může dostat od VZP či jiné pojišťovny přípis, že "v regionu je již péče dostatečně zajištěna jinými smluvními poskytovateli" - a má smůlu. Odvolat se není kam, stěžujte si v lampárně. Mezi zdravotníky i veřejností se stále častěji lze setkat s názorem, že rozhodování manažerů pojišťovny o tom, kdo dostane smlouvu a kdo ne, je věcí nechutné korupce.

Objektivní stav je takový, že smluvní síť zdravotnických zařízení je vysoce nevyrovnaná. Velká města, zejména Praha a Brno, mají nadstandardní počet nejen smluvních nemocnic, ale i soukromých ambulancí a klinik, jejichž vlastníci si díky vlivu či penězům uměli na pojišťovně smlouvu zařídit. Naopak ve venkovských oblastech je smluvní síť ordinací slabá a v nemocnicích dochází k odsmlouvávání - faktickému rušení - důležitých oddělení. To, že pojišťovny na jednu stranu nepustí do smluvní sítě levné a kvalitní poskytovatele pro údajnou nepotřebnost, ale současně bůhvíproč platí z veřejných peněz podstatně dražší péči u jiných poskytovatelů, nikdo neřeší, ačkoliv na to Ministerstvo upozorňují už i ředitelé jeho vlastních nemocnic.

Mladí lékaři, kteří chtějí začit podnikat, u nás nemají nic jisté. Někteří proto za milionové odstupné "koupí praxi" od staršího kolegy, který již smlouvy s pojišťovnou má; to ale mladého lékaře silně zadluží; je to stejně absurdní, jako když se v Praze za starých časů za statisíce "kupovaly nájemní smlouvy" na byty s regulovaným nájmem. Jiní mladí lékaři proto raději odcházejí do zahraničí, kde ve zdravotnictví panují normální poměry a k úspěšné kariéře lékaře není potřeba nepotismu ani korupce.

Které paragrafy je podle senátorů potřeba zrušit a proč?

Argumentaci senátorů, přesný výčet paragrafů zralých na zrušení, podrobný popis problémů a výčet zásahů do základních práv občanů-pacientů i občanů-zdravotníků uvádíme níže. Je to přesný výňatek z ústavní stížnosti, který senátoři poslali k Ústavnímu soudu. 

* * *


 Ústavní stížnost, část II: Vytváření smluvní sítě

II.1 Popis řešení v platné právní úpravě

Prvním krokem zajištění hrazené péče pro pojištěnce je výběr poskytovatelů, kteří budou tvořit smluvní síť zdravotní pojišťovny. Uchazečem o zařazení do smluvní sítě může být pouze poskytovatel, který získal tzv. registraci, neboli oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle § 15 a násl. zákona 372/2011 Sb. o zdravotních službách („ZoZS”), v jehož rámci musel doložit mj. věcné, technické a personální předpoklady k poskytování zdravotních služeb. Registrace opravňuje poskytovatele k poskytování zdravotní péče; aby ji však mohl poskytovat bezplatně, musí být vybrán do sítě zařízení, která mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou.

V § 46 a násl. ZVZP je tento výběr popsán jako dvoufázový. V první fázi probíhá výběrové řízení před komisí, složenou ze zástupce kraje, zástupce zdravotní pojišťovny, zástupce profesní komory a přizvaného odborníka. Tato komise posoudí přihlášky jednotlivých poskytovatelů, rozhodne, zda poskytovatele doporučí či nikoliv a z těch, které doporučila, sestaví pořadí. V druhé fázi rozhoduje pojišťovna o tom, zda s uchazečem smlouvu skutečně uzavře, přičemž k uzavření smlouvy není povinna ani tehdy, byl-li uchazeč komisí doporučen; pokud však komisí uchazeč doporučen nebyl, pojišťovna s ním smlouvu uzavřít nesmí.

Řádně registrovaný poskytovatel, který projevil zájem poskytovat bezplatnou péči na základě smlouvy s pojišťovnou, tedy musí uspět dvakrát. Poprvé v prověrce před komisí výběrového řízení, kde musí být doporučen. Podruhé pak v jednání se zdravotní pojišťovnou, kterou doporučení od komise nijak nezavazuje. V potaz je nutno vzít i to, že zdravotních pojišťoven je aktuálně sedm, proto poskytovatel usilující o možnost poskytovat bezplatnou péči všem pojištěncům musí v obou procesech uspět sedmkrát – zařazení do smluvní sítě jedné zdravotní pojišťovny neznamená, že bude zařazen do smluvní sítě ostatních pojišťoven. Pojištěncům zdravotních pojišťoven, u kterých poskytovatel neuspěje, bude muset péči poskytovat za přímou úhradu.

II. 2 Dotčená ustanovení Listiny

Proces uzavírání smluv je významný z hlediska práva poskytovatele na podnikání dle čl. 26 Listiny, neboť pro většinu poskytovatelů není ekonomicky možné poskytovat péči bez smlouvy s pojišťovnami, za přímou úhradu pacientem (výjimkou jsou jen specifické obory, např. estetická chirurgie nebo stomatologie, kde jsou přímé platby obvyklejší vzhledem k úzkému vymezení hrazené péče, nebo specifičtí poskytovatelé zaměření na přímo platící klientelu, např. cizince). Pro poskytovatele je životně důležitý zejména smluvní vztah s dominantní VZP, pokrývající více než 60% pojištěnců. Z hlediska práv poskytovatele na spravedlivý proces dle čl. 36 Listiny je také významné, zda jsou pro proces zařazování do smluvní sítě dle ZVZP dána objektivní, předem známá kritéria, aplikovaná bez diskriminace, s možností přezkumu. Konečně, pokud zdravotní pojišťovna v určitém regionu porušuje povinnost zajistit dostupnost péče svým pojištěncům (v rozporu čl. 31 Listiny) tím, že udržuje nepřiměřeně úzkou síť smluvních poskytovatelů s nedostatečnou kapacitou, materiálně tím zasahuje též do práva na podnikání těch poskytovatelů, kteří by při splnění povinností pojišťovny dle čl. 31 do smluvní sítě zařazeni byli (ke vztahu základních práv dle čl. 31 a dle čl. 26 Listiny srv. recentní nález Pl. ÚS 3/15).

Proces uzavírání smluv je významný z hlediska práva občanů na zdravotní péči dle čl. 31 Listiny, neboť časová a místní dostupnost hrazené péče je výrazně ovlivněna právě hustotou smluvní sítě. Pokud zdravotní pojišťovny zejména v regionech nezasmluvní určité druhy péče vůbec, nebo s nedostatečnou kapacitou, pro pojištěnce vznikne faktická bariéra v jejich čerpání. Tvorba smluvní sítě má také vliv na možnost volby poskytovatele. Občan jako pacient si sice může dle § 28 ZoZS teoreticky zvolit kteréhokoliv poskytovatele, ovšem občanu jako pojištěnci je bezplatné poskytnutí péče dle § 11 ZVZP zaručeno jen u smluvních poskytovatelů jeho pojišťovny. Pokud se tedy lékař, kterému by pacient důvěřoval a zvolil by si ho, nestane smluvním poskytovatelem jeho pojišťovny, u pacienta vznikne finanční překážka práva volby. Z hlediska práva čl. 36 Listiny je relevantní, zda má pojištěnec jako uživatel možnost procesní účasti v rozhodování o tom, kdo jej bude bezplatně léčit; totéž je relevantní i z hlediska práva občana podílet se na správě věcí veřejných dle čl. 21 odst. 1) Listiny.

II. 3 Napadená ustanovení ZVZP

ZVZP uvádí v § 46:

(1)Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny (dále jen „síť”).

(2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb se koná výběrové řízení. Výběrové řízení se nekoná

a) pro poskytovatele lékárenské péče,

b) je-li poskytovatelem hrazených služeb Vězeňská služba,

c) v případech rozšíření sítě již smluvního poskytovatele zdravotnické záchranné služby,

d) při uzavírání nové smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, pokud se jedná o smluvní vztah se stejným subjektem a současně nedochází k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb,

e) jde-li o vysoce specializovanou péči zajišťovanou poskytovatelem, kterému byl na poskytování takové zdravotní péče udělen podle zákona o zdravotních službách statut centra vysoce specializované zdravotní péče, nebo

f) při uzavírání smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle § 17 odst. 8.

(3) V případě změny právní formy poskytovatele, který má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a v případě, je-li zakladatelem společnosti s ručením omezeným fyzická osoba, která má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, jejíž oprávnění k poskytování zdravotních služeb jako fyzické osoby zanikne při udělení oprávnění k poskytování těchto zdravotních služeb jako společnosti s ručením omezeným, se výběrové řízení koná pouze tehdy, dochází-li k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb.

(4) Konání výběrového řízení může navrhnout zdravotní pojišťovna, uchazeč nebo obec. Uchazečem se rozumí poskytovatel oprávněný poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru, nebo fyzická nebo právnická osoba, která hodlá poskytovat zdravotní služby a je schopna ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení splnit předpoklady k poskytování zdravotních služeb v příslušném oboru zdravotní péče.

ZVZP uvádí v § 47:

(1) Výběrové řízení vyhlašuje způsobem v místě obvyklým krajský úřad, v hlavním městě Praze, Magistrát hlavního města Prahy (dále jen „krajský úřad”). Místní příslušnost krajského úřadu se řídí místem poskytování zdravotních služeb. Výběrové řízení na poskytování lůžkové a lázeňské léčebně rehabilitační péče vyhlašuje Ministerstvo zdravotnictví.

(2) Vyhlášení výběrového řízení musí obsahovat:

a) rozsah hrazených služeb a konkrétně vymezené území, pro které mají být poskytovány, a označení zdravotní pojišťovny, je-li zdravotní pojišťovna navrhovatelem výběrového řízení,

b) lhůtu, ve které lze podat nabídku; tato lhůta nesmí být kratší než 30 pracovních dnů,

c) místo pro podání přihlášky,

d) lhůtu, od které je třeba zajistit poskytování zdravotních služeb, které jsou předmětem výběrového řízení.

ZVZP uvádí v § 48:

(1) Vyhlašovatel zřizuje pro každé výběrové řízení komisi. Členy komise jsou:

a) zástupce krajského úřadu, jde-li o výběrové řízení vyhlašované krajským úřadem, nebo zástupce Ministerstva zdravotnictví, jde-li o výběrové řízení vyhlašované tímto ministerstvem,

b) zástupce příslušné komory zřízené zákonem o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře nebo zástupce profesní organizace v případě, kdy není žádná komora příslušná,

c) zástupce příslušné zdravotní pojišťovny,

d) odborník pro zdravotní služby, které mají být uchazečem poskytovány; působí-li v oblasti těchto zdravotních služeb odborná společnost, je členem výběrové komise zástupce této odborné společnosti.

(2) Členy komise nemohou být osoby, u nichž se zřetelem na jejich vztah k uchazeči jsou pochybnosti o jejich nepodjatosti, a osoby blízké uvedeným osobám.

(3) Členství v komisi je nezastupitelné. Na členy komise se vztahuje povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděli v souvislosti s výběrovým řízením. Poskytnutí informací o tom, které osoby se zúčastnily výběrového řízení členy komise, se nepovažuje za porušení povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zvláštního zákona.

ZVZP uvádí v § 49:

(1) Činnost komise řídí její předseda, kterým je zástupce krajského úřadu, jde-li o výběrové řízení, jehož vyhlašovatelem je krajský úřad, nebo zástupce Ministerstva zdravotnictví, jde-li o výběrové řízení, jehož vyhlašovatelem je Ministerstvo zdravotnictví.

(2) Komise je schopna se usnášet, je-li přítomna nadpoloviční většina všech členů komise. Rozhodnutí je přijato, hlasovala-li pro něj nadpoloviční většina přítomných členů komise. V případě rovnosti hlasů rozhoduje hlas zástupce příslušné zdravotní pojišťovny. O jednání komise, průběhu a výsledku výběrového řízení komise vyhotoví zápis, který podepíše předseda a všichni přítomní členové komise. Zápis musí obsahovat jména členů komise a stanovení pořadí přihlášek s uvedením počtu získaných hlasů. Předseda komise předá zápis vyhlašovateli neprodleně po skončení jednání komise. Tím činnost komise končí.

(3) Náklady spojené s vyhlášením výběrového řízení a činností komise hradí vyhlašovatel. Náklady spojené s účastí na výběrovém řízení hradí uchazeč.

ZVZP uvádí v § 50:

(1) Nabídky se doručují vyhlašovateli ve lhůtě stanovené podle § 47 odst. 2 písm. b). Uchazeč je povinen prokázat, že splňuje, nebo je ve lhůtě stanovené ve výběrovém řízení schopen splnit, předpoklady pro poskytování hrazených služeb v příslušném oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení.

(2) Vyhlašovatel pozve uchazeče na jednání výběrové komise (dále jen „komise”). Uchazeči, jehož přihláška má formální nedostatky, které uchazeč neodstraní ve lhůtě stanovené vyhlašovatelem, vrátí vyhlašovatel přihlášku s uvedením důvodů.

ZVZP uvádí v § 51:

(1) Při posuzování přihlášek členové komise přihlížejí zejména k síti zdravotní pojišťovny v daném oboru a území, k dobré pověsti uchazeče, k praxi uchazeče v příslušném oboru, k disciplinárním opatřením uloženým podle zákona o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, k etickému přístupu k pacientům, ke stížnostem na poskytování zdravotních služeb. Členové komise dále posuzují záměr uchazeče na zajišťování hrazených služeb v oboru zdravotní péče, který je předmětem výběrového řízení, a jeho možnostem splnit předpoklady pro zajištění hrazených služeb ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení.

(2) Po posouzení přihlášek stanoví komise pořadí uchazečů.

ZVZP uvádí v § 52

(1) Vyhlašovatel je povinen zveřejnit výsledek výběrového řízení včetně počtu získaných hlasů podle § 49 odst. 2.

(2) Zdravotní pojišťovna přihlíží k výsledkům výběrového řízení při uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb. Výsledek výběrového řízení nezakládá právo na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uzavřít smlouvu s uchazečem pouze tehdy, bylo-li uzavření takové smlouvy ve výběrovém řízení doporučeno.

(3) Nebylo-li uzavření smlouvy s uchazečem ve výběrovém řízení doporučeno, může tento uchazeč podat návrh na vyhlášení nového výběrového řízení ve stejném oboru a území znovu až po uplynutí 3 měsíců ode dne zveřejnění výsledku takového výběrového řízení.

(4) Bylo-li uzavření smlouvy s uchazečem ve výběrovém řízení doporučeno, může tento uchazeč znovu podat návrh na vyhlášení výběrového řízení nebo podat přihlášku do již vyhlášeného výběrového řízení pro daný obor, území a zdravotní pojišťovnu, pro kterou bylo uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb doporučeno, až po uplynutí 3 měsíců ode dne zveřejnění výsledku takového výběrového řízení.

II.4 Protiústavnost z hlediska pojištěnce

Navrhovatelé spatřují protiústavnost zvoleného řešení v tom, že nedává občanu-pojištěnci žádný podíl na rozhodování a žádnou možnost procesní účasti při určování, který poskytovatel bude zařazen do smluvní sítě jeho zdravotní pojišťovny, tedy který poskytovatel bude z jeho povinných odvodů na zdravotní pojištění bezplatně pečovat o jeho zdraví.

Je nepochybným zásahem do práv pojištěnce, pokud

zdravotní pojišťovna neuzavře, neobnoví nebo vypoví smlouvu lékaři, ke kterému má pojištěnec jako pacient důvěru, proto bude muset bezplatnou péči čerpat u některého z cizích lékařů, které vybrala komise či úředník zdravotní pojišťovny,

zdravotní pojišťovna odmítne uzavření smlouvy s novým poskytovatelem s tvrzením, že „potřeba péče je v regionu dostatečně zajištěna”, aniž by to jakkoliv doložila a ve skutečnosti je dostupnost péče oproti jiným regionům podstatně horší,[1]

zdravotní pojišťovna neuzavře, neobnoví nebo vypoví smlouvu místní nemocnici nebo jejímu oddělení a fakticky tak přispěje k jeho zrušení, proto budou muset pacienti dojíždět do vzdálené nemocnice v cizím městě, nota bene mnohdy poskytující stejnou péči dráže než původní nemocnice.

Tento zásah do práv však není vyvážen žádným procesním rámcem. V praxi se lze setkat s peticemi či dopisy občanů, kteří bojují za to, aby jejich lékař či nemocnice byli zařazeni do smluvní sítě pojišťovny, v platném právu ale neexistuje pro občana žádná možnost ve smyslu čl. 36 Listiny, jak se procesně účastnit nebo kam se odvolat proti rozhodnutí komise výběrového řízení o nedoporučení, resp. pojišťovny o nezasmluvnění jeho dosavadního lékaře či nemocnice.

Občan nemá ani možnost podílet se „přímo nebo svobodnou volbou svých zástupců” ve smyslu čl. 21 Listiny na rozhodování o tom, kdo mu bude za jeho povinné odvody zajišťovat péči. Mezi občanem a členy komise dle § 48 odst. 1) písm. b) a d) ZVZP neexistuje demokratická zpětná vazba, neboť občan nemůže být členem lékařské komory (není-li shodou okolností lékař) a zpravidla nebude ani členem odborné společnosti; nemůže tedy nijak ovlivnit, kdo bude za člena komise ustanoven, ani jak v ní bude hlasovat. Demokratická zpětná vazba mezi občanem a zástupcem krajského úřadu dle § 48 odst. 1) písm. a) ZVZP, což je zpravidla úředník odboru zdravotnictví, je jen velmi nepřímá (linie odpovědnosti: úředník KÚ – ředitel KÚ – hejtman – volené zastupitelstvo – občan).

Pokud jde o demokratickou zpětnou vazbu mezi občanem a zástupcem zdravotní pojišťovny v komisi dle § 48 odst. 1 písm. c) ZVZP, resp. mezi občanem a pracovníkem zdravotní pojišťovny, který rozhoduje ve smyslu § 52 ZVZP o uzavření či neuzavření smlouvy, platí následující:

V případě VZP a zákona 551/1991 Sb. je tato demokratická zpětná vazba jen velmi nepřímá (linie odpovědnosti: pracovník smluvního odboru – ředitel krajské pobočky – ředitel VZP – správní rada VZP – vláda/poslanecká sněmovna – občan), a potřeby nemocných v konkrétním regionu takřka nemůže přenést. Zde lze poukázat na to, že v roce 1998, kdy byla právní úprava výběrových řízení v tehdy novém ZVZP přijata, byla právní regulace zabezpečující účast pojištěnců na řízení VZP výrazně odlišná a více decentralizovaná. VZP byla podle tehdejšího § 12 a násl. zákona 551/1991 Sb. členěna na tzv. Okresní pojišťovny s vlastní Správní radou, které vysílaly delegáty do Sboru zástupců VZP. Vazba mezi potřebami nemocných v konkrétním okrese a jednáním VZP byla tedy výrazně přímější. Tato vazba se však zrušením Okresních pojišťoven a postupnými novelizacemi zákona 551/1991 Sb. postupně vytratila, což fakticky snížilo i funkčnost institutu výběrových komisí dle § 46 a násl. ZVZP.

V případě tzv. zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven dle zákona 280/1992 Sb. demokratická zpětná vazba vůči pojištěncům absentuje zcela, v tomto bodě lze odkázat na návrh skupiny senátorů k Ústavnímu soudu na zrušení části tohoto zákona a prováděcí vyhlášky, kterému Ústavní soud vyhověl nálezem Pl. ÚS 21/15.

II.5 Protiústavnost z hlediska poskytovatele zdravotních služeb

Navrhovatelé spatřují rozpor s právem na podnikání dle čl. 26 Listiny a s právem na spravedlivý proces dle čl. 36 v tom, že ačkoliv se uzavření smlouvy s veřejnými zdravotními pojišťovnami významně dotýká ekonomiky poskytovatele, nestanoví zákon v žádné z fází výběrového řízení předem daná objektivní kritéria, která by byla aplikována v procesu se zárukami nestrannosti a s možností přezkumu.

Navrhovatelé zastávají názor, že proces výběru smluvních poskytovatelů je co do povahy a smyslu blízký právní úpravě v zákoně 134/2016 Sb. o zadávání veřejných zakázek (dále „ZZVZ”). Na poskytovatele zdravotních služeb je potřeba bez ohledu na jejich právní formu nepochybně nahlížet jako na soutěžitele, kdežto na české zdravotní pojišťovny jako na soutěžitele nahlížet nelze, jedná se spíše o veřejné fondy[2]. Standardním rozhraním pro kontraktaci služeb mezi veřejnými fondy a soutěžiteli je právě proces veřejného zadávání. Navrhovatelé proto v následující části porovnávají záruky obsažené v ZZVZ se zárukami v § 46 a násl. ZVZP.

Poskytovatel – uchazeč může sice dle § 46 odst. 4) ZVZP konání výběrového řízení navrhnout, ale jeho vyhlášení je dle § 47 odst. 1) ZVZP v pravomoci krajského úřadu (resp. v Praze Magistrátu a u lůžkové a lázeňské péče Ministerstva zdravotnictví). Uchazeč nemůže nijak ovlivnit, zda vůbec bude výběrové řízení vyhlášeno, v případě vyhlášení pak nemůže nijak ovlivnit, pro jaký rozsah hrazených služeb a pro jak vymezené území bude dle § 47 odst. 2) ZVZP konáno. Pokud krajský úřad zůstane pasivní a výběrové řízení nevyhlásí, poskytovatel nemá legální možnost zapojit se do smluvní sítě zdravotní pojišťovny, bez ohledu na kvalitu a cenu nabízených služeb. Pokud krajský úřad vymezí rozsah hrazených služeb a území účelově, může tím ovlivnit, zda se budou moci do výběrového zařízení přihlásit všichni uchazeči, nebo zda bude účast omezena jen na vybrané uchazeče. Na rozdíl od analogické právní úpravy v ZZVZ nemá poskytovatel – uchazeč žádný právní nástroj, jak v praxi napadnout nevyhlášení či účelové stanovení kritérií výběrového řízení dle § 47 ZVZP.

Ke kritériím v § 51 ZVZP, dle kterých jsou uchazeči hodnoceni, lze je považovat dílem za nepřiměřeně vágní a subjektivní, dílem za duplicitní, neboť:

Pokud jde o přihlédnutí „k síti zdravotní pojišťovny v daném oboru a území”, není nikde ve zdravotnické legislativě uvedeno, co je dostatečně hustou sítí v jednotlivých oborech. Posledním právním předpisem stanovícím normativy počtu pacientů na zdravotnická zařízení určitého typu byla vyhláška ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky 121/1974 Sb. o soustavě zdravotnických zařízení, nyní již zrušená. Její částečnou náhradou je nařízení vlády 307/2012 Sb. o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, které v Příloze č. 1 stanoví dojezdové doby do smluvních zdravotnických zařízení dle oborů; jde však pouze o minimální hustotu sítě, která je v praxi ve většině regionů i oborů výrazně vyšší než je nařízením požadované minimum, ostatně dojezdová doba neříká nic o reálné kapacitě smluvních poskytovatelů.

Pokud jde o kritéria „dobrá pověst uchazeče” nebo „etický přístupu k pacientům”, jde o kritéria, jejichž posouzení je zcela subjektivní a neumožňuje stanovit předvídatelné měřítko.

Pokud jde o kritérium „praxe uchazeče v příslušném oboru”, jde o problematické kritérium zejména u právnických osob (nemocnic, ordinací ve formě jiné než OSVČ), neboť praxe v oboru je relevantní kritérium jen u zdravotníků-fyzických osob.

Pokud jde o kritérium „disciplinárních opatření” nebo „stížností na poskytování zdravotních služeb”, je otázkou, zda informace o nich mohou být vůbec příslušnými orgány (komorou, krajským úřadem) zpřístupněna k hodnocení v komisi třetím osobám bez souhlasu pacientů, kteří stížnosti podali; nadto účel těchto opatření je odlišný, zejména u disciplinárních opatření Komor, které se vztahují jen na fyzické osoby – členy komor, ale poskytovatelů–zaměstnavatelů se nijak netýkají, poskytovatelé nejsou ani účastníky těchto disciplinárních řízení;

Pokud jde o kritéria v druhé větě § 51 odst. 1) ZVZP „posouzení záměru uchazeče na zajištění hrazených služeb” a „jeho možnost splnit předpoklady pro zajištění hrazených služeb”, jde o kritérium duplicitní, neboť připravenost poskytovatele po stránce věcné, technické a personální je předmětem řízení o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb dle ZoZS, bez jehož získání není možno služby vůbec poskytovat, tedy ani pro ně uzavřít smlouvu se zdravotní pojišťovnou.

V zákoně není dáno, jak jsou jednotlivá kritéria vážena, zpravidla nejsou ani zveřejněna odůvodnění, proč komise hodnotila poskytovatele kladně či záporně, zveřejněn bývá pouze počet hlasů dle § 52 odst. 1) ZVZP. Taktéž není ze zákona zřejmé, jak se sestavuje „pořadí uchazečů” dle § 51 odst. 2), ani jaký má toto pořadí vliv na uzavření či neuzavření smlouvy, neboť zákon v § 52 odst. 2) stanoví pouze zákaz uzavřít smlouvu s uchazečem, který nebyl doporučen. Protože k jiným výsledkům pojišťovna pouze „přihlíží”, není dáno, zda může například uzavřít smlouvu teprve s třetím v pořadí a odmítnout smlouvu prvnímu a druhému v pořadí, bez ohledu na jejich lepší výsledek.

Za zvláště problematické z hlediska práva na podnikání lze označit, že mezi kritérii výběrového řízení vůbec není uvedena cena. Tedy ani poskytovatel, který například lepší organizací práce, úsporami z rozsahu nebo investicí do vybavení dosáhne nižší ceny produkce, nemůže ve výběrovém řízení tuto svoji konkurenční výhodu nijak využít oproti méně efektivním a dražším konkurentům. Ačkoliv zdravotní péče je nepochybně oblastí, kde záleží na kvalitě a zkušenostech, takže cena nemůže být výhradním kritériem, z hlediska veřejného zájmu je nepochopitelné, že cena není kritériem vůbec a nový poskytovatel nemá žádnou šanci získat smlouvu tím, že nabídne pojišťovně nižší ceny za kvalitu srovnatelnou se stávajícími poskytovateli. Navrhovatelé usuzují, že cenová konkurence je nedílnou součástí hospodářské soutěže a její znemožnění je popřením významného aspektu práva podnikat.

K členství v komisi výběrového řízení dle § 48 odst. 1) ZVZP, lze uvést následující:

Pokud jde o zástupce vyhlašovatele dle § 48 odst. 1) písm. a), není nikde dáno, jakými úvahami se má řídit pracovník vyhlašovatele při hodnocení žádosti, neboť krajský úřad péči nefinancuje, odborné oborové zázemí zpravidla nemá, naopak pro vyloučení nekvalitních poskytovatelů z trhu má k dispozici širokou škálu opatření dle zákona 372/2011 Sb. včetně pokut a zrušení registrace, které je povinen uplatňovat v příslušných správních řízeních.

Pokud jde o zástupce zdravotní pojišťovny dle § 48 odst. 1) písm. c), je jeho účast duplicitní, neboť zdravotní pojišťovna rozhoduje o uzavření smlouvy a v případě nezájmu o poskytovatele není výsledkem výběrového řízení beztak vázána.

Pokud jde o zástupce profesní komory dle § 48 odst. 1) písm. b), „komorový” zákon 220/1991 Sb. nestanoví profesním komorám jako veřejnoprávním organizacím žádnou konkrétní roli ve financování hrazené péče, nestanoví žádná pravidla pro delegování osob Komorou do výběrových řízení, poskytovatelé zdravotních služeb zpravidla nejsou členy profesních komor (v současnosti jsou významní poskytovatelé veskrze právnickými osobami), ZVZP ani „komorový” zákon tedy nestanoví žádné pozice či pravidla, podle kterých by měl komorový zástupce hlasovat či stanovovat pořadí. To platí ještě výrazněji u poskytovatelů v oborech, kde profesní komora není zřízena (typicky nelékařské zdravotnické profese) a kde její roli neplní buď nikdo, nebo soukromoprávní spolek bez jakékoliv regulace.

Konečně, pokud jde o „odborníka” dle § 48 odst. 1) písm. d), resp. zástupce odborné společnosti, ZVZP vůbec nestanoví, jak má být tato osoba určena. Odborné společnosti jsou soukromoprávní spolky, které jsou sice zčásti organizovány v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP), i tato entita je však soukromoprávním spolkem. Některé odborné společnosti jsou mimo ČLS JEP, vyskytly se i situace, kdy se k témuž problému vyjadřovalo více „konkurenčních” odborných společností sdružených v ČLS JEP, a to i přesně opačně.

Ke složení komise dle § 48 odst. 1) Navrhovatelé uvádějí, že jde o řešení překonané, které zrcadlí nejistotu zákonodárce v tom, jak vymezit role zdravotních pojišťoven a krajů při financování zdravotní péče, jakou roli přidělit v organizaci péče profesním komorám, a jak se vypořádat s rolí Purkyňovy společnosti, uznávané fakticky a právně-historicky, nikoliv však v platné legislativě (srv. poslední znění zrušeného zákona 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, hlavu druhé „Účast profesních organizací, profesních a jiných občanských sdružení”, zejm. § 10a[3], resp. ještě přiléhavěji § 67 původního znění tohoto zákona[4]). Navrhovatelé se domnívají, že toto řešení je za stávajícího právního stavu protiústavní již proto, že dává podíl na rozhodování o alokaci veřejných prostředků zdravotního pojištění, a taktéž možnost rozhodovat o právech poskytovatelů-uchazečů, nestátním subjektům bez zákonem popsané struktury a role.

ZVZP sice uvádí v § 48 odst. 2), že „členy komise nemohou být osoby, u nichž se zřetelem na jejich vztah k uchazeči jsou pochybnosti o jejich nepodjatosti”, nestanoví však žádný proces, v němž by poskytovatel mohl účinně uplatnit námitku podjatosti, ani žádnou sankci. V praxi jsou přitom přinejmenším dva z členů komise, zástupce komory a odborník, profesní kolegové, někdy dokonce z okruhu užší regionální lékařské komunity, kde může snadno docházet k podjatosti jak ve prospěch uchazeče, tak v jeho neprospěch, která by však i v rámci řádného procesu byla obtížně prokazatelná (osobní antipatie, profesní neshody, závist). Vyskytly se i nehezké případy, kdy zástupce „odborník” byl v přímém konkurenčním vztahu k podniku uchazeče.

V důsledku výše uvedeného tak vzniká stav, kdy je úspěch poskytovatele ve výběrovém řízení dán spíše kladnými osobními vazbami pracovníků poskytovatele se členy komise (resp. alespoň absencí výrazných antipatií), než kvalitou, cenou a potřebností zdravotních služeb poskytovatele, neposkytuje ochranu podnikatele proti nepotismu, zvůli a korupci.

Není-li poskytovatel „zablokován” již nedoporučujícím stanoviskem ve výběrovém řízení, musí překročit ještě druhý práh, kterým je vůle zdravotní pojišťovny smlouvu uzavřít, ve smyslu § 51 odst. 2) ZVZP. Možnost zdravotní pojišťovny neuzavřít smlouvu, přestože byl poskytovatel doporučen, činí do značné míry výběrové řízení bezpředmětným. ZVZP však nestanoví žádná kritéria, podle kterých zdravotní pojišťovna postupuje, když se rozhoduje o uzavření smlouvy s doporučeným poskytovatelem. Není vázána ani nabídkou nižší ceny, ani jakkoliv definovanou kvalitou. Rozsah smluvního vztahu nabídnutého pojišťovnou doporučenému poskytovateli může být plný, částečný nebo žádný. Na rozdíl od obecné úpravy veřejného zadávání nemá úspěšný poskytovatel žádné právní nástroje, jak si uzavření smlouvy vymoci, případně jak se právně bránit proti odepření smluvního vztahu. Zdravotní pojišťovna není ze zákona povinna odmítnutí nijak zdůvodnit, resp. pokud jej zdůvodňuje (typicky formulací, že „zdravotní péče je již dostatečně zajištěna stávajícími smluvními poskytovateli”), neexistuje žádná možnost přezkumu pravdivosti tohoto zdůvodnění. Praktickým důsledkem platné právní úpravy § 46 a násl. ZVZP je absence cenové konkurence, umožňující jev, kdy vedle sebe ve smluvní síti existují poskytovatelé až s několikanásobně rozdílnými úhradami za tytéž služby. Dalším důsledkem je rozšířený „prodej smluv”, resp. situace, kdy pro mladého lékaře je velmi obtížné otevřít a zasmluvnit novou praxi, proto často lékaři přistupují ke koupi praxe, v jejíž několikamilionové ceně tvoří vybavení ordinace či vztahy s pacienty jen malou položku; „kupují se” především smlouvy s pojišťovnami, jejich délka a lukrativnost. Tím vzniká právně i tržně absurdní stav srovnatelný snad jen s „obchodem s nájemními dekrety” v prostředí regulovaného nájemného, kterým se Ústavní soud opakovaně zabýval.

Navrhovatelé spatřují zásah do práv na podnikání poskytovatelů v tom, že na trhu zdravotních služeb dle platného zákona nelze soutěžit ani cenou, ani objektivně měřitelnou kvalitou. Tržní prostředí je proto již ze zákona nevratně pokřiveno, a to dílem ve prospěch stávajících smluvních poskytovatelů (tam, kde v důsledku výběrového řízení a/nebo rozhodnutí zdravotní pojišťovny nejsou noví poskytovatelé zařazováni do sítě), nebo ve prospěch těch poskytovatelů, kterým bylo libovůlí výběrových řízení a smluvní politiky zdravotních pojišťoven umožněno do smluvní sítě vstoupit a na trhu zdravotních služeb začít podnikat. Z tohoto stavu vyplývá i absence kvalitativní konkurence, kdy většině pacientů reálně nezbývá než chodit tam, kde mají smlouvu s pojišťovnou, bez ohledu na nevstřícné, neetické či otevřeně protiprávní chování personálu.



[1] Odmítání VZP uzavírat nové smlouvy s lékaři s odkazem na údajné „dostatečné zajištění sítě“ v regionu, který byl ve srovnání s velkými městy zajištěn výrazně hůře, vedlo již před více než deseti lety k tlaku na povinnost VZP zveřejňovat smlouvy a poskytovat informace o rozsahu smluvní sítě. To řešily i soudy, viz rozhodnutí Nejvyššího správního soudu ze dne 16. 5. 2007, č.j. 3 Ads 33/2006 -57. Od roku 2015 je povinnost pojišťoven zveřejňovat smlouvy s poskytovateli součástí přímo zákona; lze tedy možno i nezávisle porovnat hustotu smluvních sítí jednotlivých pojišťoven v jednotlivých regionech. To odhaluje zjevné diskrepance jak v oblasti rozmístění specializované péče, tak i běžných ambulancí, 

[2] Srv. např. rozsudek ESD ve spojených věcech C‑264/01, C‑306/01, C‑354/01 a C‑355/01 ze dne 16 března 2004, „AOK Bundesverband“, kde v bodech 47 uvedl, že „v oblasti sociálního zabezpečení (...) určité subjekty, pověřené správou zákonných režimů zdravotního a důchodového pojištění, sledují výlučně sociální účel a nevykonávají hospodářskou činnost. Soudní dvůr judikoval, že tak je tomu v případě zdravotních pojišťoven, které pouze aplikují zákony a nemají možnost ovlivňovat výši pojistného, využívání finančních prostředků a určování rozsahu plnění. Jejich činnost spočívající na zásadě celostátní solidarity je vykonávána bez úmyslu dosažení zisku a plnění jsou poskytována ze zákona nezávisle na výši pojistného (...) Skutečnost, že výše plnění a pojistného je v konečném důsledku určována státem, vedla Soudní dvůr ke stejnému závěru, že takový subjekt (...) není podnikem ve smyslu soutěžních pravidel Smlouvy o ES“. Následně proto ESD rozhodl, že „Taková uskupení zdravotních pojišťoven, jako jsou AOK Bundesverband (...) nejsou v situacích, kdy stanovují maximální pevné částky odpovídající hornímu limitu ceny léků hrazených zdravotními pojišťovnami, považována za podniky ani sdružení podniků ve smyslu článku 81 ES.“ Srv. též recentní rozsudek druhého senátu Tribunálu T-216/15 ze dne 5. února 2018 „Dôvera zdravotná poistʼovňa, a.s. v. Evropská komise.“ pro odlišné posouzení situace, kdy do systému pojišťoven vstoupí privátní for-profitní aktér a „nakazí“ (v originále „by contagion“) povahou podniku vykonávajícího ekonomickou aktivitu i dosavadní neziskové aktéry (srv. bod 69 tohoto rozhodnutí), taková situace však u českých zdravotních pojišťoven na rozdíl od Slovenska dosud nenastala.

[3] § 10a historického zákona 20/1966 Sb.:

(1) Ministerstvo zdravotnictví České republiky (dále jen „ministerstvo zdravotnictví”) spolupracuje s profesními organizacemi a s profesními občanskými sdruženími,1) a to zejména při

a) zabezpečení odbornosti jejich členů k výkonu povolání,

b) tvorbě sazebníků, které souvisejí s výkony zdravotní péče, tvorbě cen léčiv a zdravotnických prostředků,

c) tvorbě obecně závazných právních předpisů z oblasti zdravotnictví,

d) udělování oprávnění k provozování nestátních zdravotnických zařízení,

e) výběrových řízeních na obsazování vedoucích funkcí ve zdravotnictví.

(2) Na plnění úkolů uvedených v odstavci 1 písm. c) se podílí organizace zdravotně postižených občanů prostřednictvím vládního výboru.

[4] § 67 historického zákona 20/1966 Sb.:

Ministerstvo zdravotnictví se při zabezpečování vědecké úrovně řízení zdravotnictví a při zvyšování odborné a ideové úrovně zdravotnických pracovníků opírá též o Československou společnost Jana Evangelisty Purkyně.

Ondřej Dostál

Ondřej Dostál
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. je učitelem zdravotnického práva a právníkem Platformy zdravotních pojištěnců ČR