Pro pojištěnce
25. 10. 2015

Když lékař nabízí léčbu za peníze

Podnikatelé ve zdravotnictví stále častěji nabízejí pacientům různé léčebné metody s tvrzením, že je nehradí pojišťovna, pacient si je proto musí zaplatit. To v některých případech není v souladu se zákonem, pacienti jsou uváděni v omyl a platí zbytečně až statisícové částky. Proto je dobré znát pravidla, kdy lze a kdy nelze přímou platbu požadovat. Následující návod slouží k tomu, aby pacienti uměli takové případy rozpoznat a účinně se bránit případnému podvodnému jednání.

Práva pacienta v zákoně o zdravotních službách

Aby se pacient mohl správně rozhodnout, jakou péči bude čerpat, dává mu zákon právo na poučení a lékaři ukládá poučovací povinnost. Pacient má právo dozvědět se o všech možnostech léčby jeho onemocnění, včetně jejich přínosů a rizik. Lékař nemusí nabízet jen léčbu, která je „na pojišťovnu“, může mu nabídnout i placené alternativy. Nesmí mu ale placenou péči nijak nutit, zatajovat existenci hrazené léčby, nebo říkat nepravdu o lepších účincích placené léčby, pokud je ve skutečnosti nemá. Tím by způsobil, že pacientův souhlas s léčbou nebude platný a vystavil se právnímu riziku. Přečtěte si více o tom, co říká zákon o zdravotních službách.

Rozsah péče, kterou proplácí zdravotní pojišťovna

Platné zákony neříkají, že veškerá péče musí být zadarmo. Ačkoliv si platíme povinné zdravotní pojištění, jsou zákroky a léky, které nejsou veřejným pojištěním kryty.

Právní nárok na péči hrazenou ze zdravotního pojištění je ale v ČR velmi široký. Takřka vždy existuje medicínsky vhodná léčba, za kterou se platit nemusí. Pokud pacient určitý zákrok opravdu potřebuje, existuje právní cesta, tzv. výjimečná úhrada, která zajistí, aby pojišťovna za pojištěnce zaplatila. Přečtěte si více o tom, co říká zákon 48/1997 Sb.

Pojišťovna ovšem nehradí:

  • léčbu neúčinnou, vědecky neověřenou nebo medicínsky nevhodnou
  • léčbu, která je nepřiměřeně drahá, je-li možno se stejným účinkem léčit nemocného jinou, levnější metodou
  • péči u lékaře, se kterým nemá smlouvu. V takovém případě ale musí pojištěnci doporučit jiného lékaře, se kterým smlouvu má

Z uvedených pravidel je zjevné, že naprostou většinu potřebné péče pojišťovna hradí, resp. podle zákona hradit má. Pokud pacienti v praxi platí, může to být z některého z následujících důvodů:

  • Pacient si vybral „něco extra“, co medicínsky nepotřebuje, ale přesto chce. Pacientovi nic nebrání zaplatit si z vlastního kosmetický zákrok, zákrok „na žádost“ či komfort nesmluvní (zpravidla privátní) kliniky.
  • Lékař nebo zdravotnický podnikatel „nehraje podle pravidel“, např. požaduje od pacienta zaplacení péče hrazené ze zdravotního pojištění, nebo pacientovi „neprozradil“ existenci pojišťovnou hrazené varianty léčby, aby mu mohl prodat nehrazené řešení.
  • Pojišťovna či ministerstvo „nehrají podle pravidel“ a nezahrnula svými regulemi do úhrady něco, co tam podle zákona patří, například ministerstvo nevytvořilo pro odzkoušený zákrok kód ve vyhlášce o Seznamu výkonů, nebo pojišťovna nezařadila do svého tzv. číselníku zdravotní pomůcku, která by podle zákona hrazena být měla.

Narazili jste na podvodníka?

Kdo je podvodníkem? Podvodníkem je v řeči práva každý, kdo páchá trestný čin podvodu (§ 209 Trestního zákoníku), tedy kdo „sebe nebo jiného obohatí tím, že uvede někoho v omyl, využije něčího omylu nebo zamlčí podstatné skutečnosti, a způsobí tak na cizím majetku škodu nikoli nepatrnou.“

Jak vypadá takový podvod na pacientovi? V praxi se bohužel lze setkat s tím, že lékaři, léčitelé a zdravotničtí podnikatelé „tahají z lidí peníze“ v rozporu se zákonem, protože to nikdo nekontroluje a nemocní se nebrání. V praxi jsme se tak setkali například s tím, že poskytovatelé:

  • Požadují peníze za péči, kterou již zaplatila zdravotní pojišťovna („jsme soukromé zařízení, tady se musí platit“)
  • Vynucují si sponzorský dar („úhrada z pojištění nám nepokryje náklady na Vaši léčbu, musíte nám napřed darovat peníze, jinak nebudeme léčit“)
  • Pacienty protiprávně odmítají nebo nechávají čekat, pokud nezaplatí („v naší nemocnici je čekací doba na operaci dva roky…pokud nejste prezident nebo nemáte naši zlatou kartu“)
  • Směrují pacienta z veřejné nemocnice do svých soukromých, nesmluvních ordinací („V této nemocnici budete čekat na operaci dva roky, ale na mé soukromé klinice Vás budu za peníze léčit hned“)
  • Zatajují možnost léčit se bezplatně metodou, kterou pojišťovna hradí („Vše, co hradí pojišťovna, je úplně nanic, pomůže Vám jedině naše léčebná metoda, za kterou si zaplatíte“)
  • Brání pacientovi v přístupu k bezplatné péči ve smluvních zařízeních („Nesplňujete tabulky pojišťovny, do smluvního centra vás nevezmou, musíte si léčbu koupit u nás“)
  • Nabízejí medicínsky neověřenou, neúčinnou nebo nebezpečnou léčbu, kterou pojišťovna nehradí („V USA právě vynalezli tuto metodu a my jsme první, kdo ji v ČR za spoustu peněz nabízí“)

 

Doporučení pro pacienty: Jak neplatit zbytečně

Pokud nechcete bezdůvodně platit, nebo alespoň chcete mít šanci vymoci později zaplacené peníze zpět, měli byste využít následující možnosti, které zákon dává:

Trvejte na úplném poučení, ptejte se na bezplatnou variantu léčby. Zákon Vám dává plné právo klást lékaři otázky, ještě než dáte s léčbou souhlas, a lékaři ukládá Vám je zodpovědět. Pokud Vám bude lékař tvrdit, že jediná léčebná metoda, která Vám pomůže, není hrazena a musíte si ji zaplatit sami, nechte si vysvětlit proč a požadujte to písemně. Pokud se s Vámi o tom lékař odmítne bavit, využijte svého práva na volbu jiného lékaře.

Využijte práva na druhý názor. Pokud Vám lékař navrhuje jako jediné řešení léčbu, kterou si musíte zaplatit, ověřte si pravdivost jeho doporučení u nezávislého lékaře. Máte právo na kopie či výpis ze zdravotnické dokumentace, tak je vezměte s sebou, ať má nezávislý lékař podle čeho hodnotit.

Pokud za léčbu platíte, požadujte účtenku. Lékař je ze zákona povinen Vám ji vystavit. Mělo by z ní být zjevné, o jakou léčbu se jednalo, kdo Vám ji poskytl, kdy Vám ji poskytl a kolik činila zaplacená částka. Pokud dáte peníze bez účtenky, je jen velmi obtížné cokoliv v budoucnu dokazovat.

Obraťte se na svou zdravotní pojišťovnu. Tam by Vám měli říci, zda je daná léčba hrazena z pojištění; pokud je, měli by Vám zajistit smluvního poskytovatele, který Vám ji řádně a včas poskytne, bez nutnosti platit. Pokud daná léčba hrazena není, měli by Vám buď schválit na výjimečnou úhradu (jde-li o jedinou možnost léčby), nebo Vám doporučit léčbu, která hrazena z pojištění je (nejde-li o jedinou možnost léčby). Pokud se s Vámi na pojišťovně „nikdo nebaví“, přejděte k jiné, ochotnější zdravotní pojišťovně. Můžete se obrátit na dozorující úřad, zpravidla půjde o krajský úřad, ten je oprávněn kontrolovat poskytovatele a ukládat sankce za porušení zákona. Současně se můžete obrátit na Lékařskou komoru. Vždy ke své žádosti či dotazu přiložte písemné podklady (například výpis z dokumentace či účtenku dokládající zaplacení).

Obraťte se na pacientské sdružení. Pokud je v dané diagnóze činné pacientské sdružení, může Vám doporučit nezávislého odborníka, pomoci s hledáním při změně lékaře či za Vás vyjednávat s úřady. Ve spolupráci se svým lékařem, pacientským sdružením nebo i sami se také můžete obrátit na Platformu zdravotních pojištěnců a naši poradnu pro otázky dostupnosti a úhrady zdravotní péče, mnohé problémy jsme schopni s lékaři a pojišťovnami vyřešit.

Přílohy

Ondřej Dostál

Ondřej Dostál
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. je učitelem zdravotnického práva a právníkem Platformy zdravotních pojištěnců ČR