Pro odborníky
03. 05. 2016

Reexporty v otázkách a odpovědích

Poslanci právě projednávají zákon, který by měl zamezit vývozu levných léků z Česka a tím i zabránit jejich nedostatku pro pacienty. Jde o takzvané reexporty, kdy naše levné léky končí v zahraničních lékárnách a tam se mnohem dráže prodávají. Mnohdy jsou zisky reexportních firem na jedné krabičce až sedminásobné. V tomto odvětví se dle střízlivých odhadů pohybuje více než 11 miliard korun. Platforma zdravotních pojištěnců podává vysvětlení, oč v tomto případě jde, zda jsou reexporty legální a zda chystaný zákon zabrání vývozům a tím nedostatku leckdy klíčových léků pro české pojištěnce.

Co je příčinou paralelního vývozu léků z Česka (tzv. reexportu)?

Příčinou reexportu je, že farmaceutické firmy udržují na evropském trhu dvojí ceny. V „bohatých“ zemích ochotných platit (například v Německu) prodávají léky draze, v zemích méně ochotných platit prodávají tytéž léky podstatně levněji. Reexportéři nakupují léky za české ceny a prodávají je s velkým ziskem například v Německu.

 

Jsou reexporty nelegální?

Obecně nejsou, naopak. Členství v Evropské unii předpokládá jeden společný trh, na kterém se může volně nakupovat a prodávat. Evropské právo dokonce brání tomu, aby volnému pohybu zboží státy bránily, či stanovovaly omezení pro vývoz a dovoz (články 34 a 35 Smlouvy o fungování EU); dovoz a vývoz lze omezovat jen pokud to vyžaduje ochrana zdraví a života (článek 36). Léky tedy v zásadě nejsou „určené pro český trh“ či „určené pro německý trh“, jde o léky uváděné na společný evropský trh.

 

Pokud reexportéři vydělávají, na čí úkor?

Reexporty poškozují především farmaceutické firmy, neboť obírají jejich akcionáře o část zisků. Léky, které výrobce prodal do Česka jen s malým ziskem, se ocitají na německém trhu a vytlačují z něj léky, které by tam jinak výrobce prodával s vysokým ziskem. Z vysoké hladiny cen v Německu tak nemá prospěch výrobce, ale reexportér – a do jisté míry i němečtí pacienti, protože reexportér zpravidla dodává dovezené léky o něco levněji.

 

Proč chceme reexportům bránit, když jsou v Evropě legální? Co je nám po akcionářích farmafirem?

Paralelní obchod vyrovnává cenové hladiny mezi jednotlivými národními trhy. V levných zemích se ceny o něco zvýší, v drahých zemích o něco poklesnou. Pokud jsme zemí s levnými léky a nedostatkem peněz na zdravotnictví, tak toto, sobecky vzato, úplně nechceme.

Pokud by se reexportům nezabránilo, tak nastane jeden ze dvou efektů. Buď výrobci přestanou levné léky do Česka dodávat, aby jim nekazily ceny na větších a bohatších trzích. Nebo nám je budou ochotni prodávat pouze za německé ceny, aby se je reexportovat nevyplatilo. Oboje způsobí problémy s dostupností léků pro české pacienty.

Zjednodušeně, pokud chceme zajistit pro české pacienty ty samé léky jako Němci, ale za podstatně nižší ceny, musíme se postarat, aby se nevyvážely.

 

Kdo může reexportovat léky?

Léky se nedostávají k pacientům přímo. Mezi výrobcem léčiv a pacientem jako konečným spotřebitelem jsou zpravidla alespoň dva mezičlánky, distributor a lékárna či nemocnice. Distributor může dodávat léky lékárnám či distributorům v ČR i v zahraničí. Lékárnám zákon zakazuje dále distribuovat odebrané léky, totéž v zásadě platí pro nemocnice.

Legálními reexportéry tedy mohou být osoby s distribučním oprávněním, lékárny a další poskytovatelé zdravotních služeb nikoliv. Statistiky však napovídají, že se možná reexportují i léky z nemocnic, dokonce i léky určené výhradně do center specializované péče.

 

Jsou s reexporty spojena korupční rizika?

Bohužel ano. Trestní kauza nemocnice Na Homolce ukázala, že státní nemocnice nakupují netransparentně, bez řádných výběrových řízení, přes „dvorní“ distributory, v případě Homolky to byla dceřiná společnost Holte, a.s.. V proslulém deníčku ředitele Dbalého se objevila poznámka „moo za reexpo“, v překladu přijetí úplatku za reexport. Je tedy možné, že byly buď vyváženy léky již nakoupené nemocnicí, což by bylo zjevně protiprávní. Nebo léky, nakoupené pro nemocnici, vyvážela dceřiná společnost Holte. V obou případech vznikl prostor pro neoprávněný příjem osob, které zdánlivě nakupovaly pro veřejnou nemocnici, ve skutečnosti se však obohacovaly z vývozu těchto léků.

 

Zabrání reexportům navržený zákon o léčivech?

Patrně nezabrání. Návrh počítá s tím, že SÚKL bude sledovat zásoby a ceny léčiv a v případě, kdy by v důsledku nedostatku některého léku došlo k ohrožení pacientů, vydá Ministerstvo zdravotnictví dočasný zákaz vývozu.

Problémem je, že i kvůli pravidlům evropského práva lze zakázat jen vývoz „nenahraditelných“ léků, přičemž zákon nepopisuje, co se nenahraditelností rozumí. Nejspíš ale takto nepůjde zakázat léky, kterých je sice nedostatek, ale na trhu jsou jiné léky se stejnou účinnou látkou (tzv. generika, či biosimilars). Dle návrhu sice lze prohlásit za „nenahraditelnou“ i celou skupinu léčiv, zákaz by však byl možný jen při nedostupnosti žádného z nich.

Ministerstvu se navíc patrně nebude chtít zařazovat do seznamu „nenahraditelných“ příliš mnoho léků, zejména jsou-li drahé. To by totiž mělo významný dopad do úhrad, příznivý pro pacienty, ale nepříznivý pro státní kasu. Lék prohlášený „nenahraditelný“ by totiž v systému tzv. referenčních skupin nemohl mít úhradu nastavenou podle nejlevnějšího léku ve skupině, ale právě pro svou nenahraditelnost by musel mít nastavenou úhradu samostatně, a to zpravidla jako plnou úhradu bez doplatku.

 

Souvisí nedostatek léků v lékárnách s reexporty?

Nesouvisí, nebo jen volně. Mezi způsoby, jak se výrobci snaží reexportům bránit, jsou tzv. omezené distribuční modely, prodeje „direct-to-pharmacy“ (DTP, „přímo do lékárny“) či „direct-to-hospital“ (DTH, „přímo do nemocnice“). Léky v takovém případě výrobce dodává prostřednictvím jednoho vybraného distributora, a to někdy jen do vybraných lékáren – například nemocničních nebo těch, které patří do řetězce onoho distributora. Ostatní lékárny, zejména nezávislí lékárníci v malých obcích, pak tyto léky nedostanou vůbec, nebo za nákupní cenu, která vede k vysokému doplatku pro pacienta. Tato diskriminace lékáren i jejich pacientů je zneužití tržního postavení výrobce a vybraného distributora, které se však bohužel dostatečně nepostihuje. Zákaz reexportů tento problém nevyřeší, jde o problém českého trhu, nesouvisející s vývozem.

 

Jak tedy zajistit dostatek léků pro všechny pacienty, za příznivé ceny?

Náš systém je nastavený tak, že se léky nedostávají k pacientům od výrobce přímo, ale přinejmenším přes dva prostředníky. Právě na úrovni těchto prostředníků dochází k nežádoucím reexportům, k protisoutěžnímu omezování dodávek jen do vybraných lékáren, a mimochodem také ke zvýšení ceny léků, kterou zaplatí pojištěnci, neboť každý z prostředníků si otevřeně či skrytě něco k ceně přirazí. Z pohledu pojištěnců je proto žádoucí, aby byly léky hrazené ze zdravotního pojištění opatřovány napřímo, tedy tak, aby mezi výrobcem a konečným kupujícím, kterým jsou pojištěnci daňoví poplatníci, bylo co nejméně mezičlánků.

Přímým společným nákupem hrazených léků do lékáren a nemocnic lze dosáhnout velkých úspor, neboť konkurenční boj o hromadně zadanou zakázku přiměje výrobce stlačit nabídkové ceny co nejblíže ke skutečným výrobním nákladům. Přímý nákup omezí možnosti prostředníků, zejména distributorů, které by levně získané léky mohli vyvézt do dražších zemí, zejména bude-li vlastnictví hrazeného léku přecházet z výrobce rovnou na lékárnu či nemocnici, které reexportovat nesmí. Hromadné zadání takového nákupu by odstranilo diskriminaci mezi lékárnami, pokud jde o možnost opatřovat hrazené léky pro své pacienty. S tím by souvisela i potřeba změny odměňování lékáren tak, aby lékárník dostával odměnu především za svou odbornou práci, ne pouze za výkon obchodu. Protože například v Nizozemí tyto tendry na léky přinesly až 90% snížení cen pro tamní zdravotní pojišťovny, bylo by možno vzniklé úspory využít na výrazné zlepšení dostupnosti léčby pro vážně nemocné pacienty.

 

Kde si lze o reexportech a lékové politice přečíst více?

Vývoj projednávané novely zákona o léčivech budeme dále sledovat. Jeho aktuální znění je zveřejněno na stránkách Poslanecké sněmovny, zde: http://www.psp.cz/sqw/historie.sqw?o=7&T=706

Přílohy

Ondřej Dostál

Ondřej Dostál
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. je učitelem zdravotnického práva a právníkem Platformy zdravotních pojištěnců ČR